Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей

Актуальность темы

.

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием и занимает среди причин смерти населения третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Балаболкин М.И., 2000).

Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет вышел за рамки обычной медицинской проблемы и отнесен к числу актуальных и социально значимых проблем человечества. Несмотря на достигнутые достижения в области диабета, актуальность данной проблемы не уменьшается, и это, прежде всего, связано с тем, что сахарный диабет помолодел, отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах.

Успехи современной диабетологии привели к увеличению жизни больных, что в свою очередь предопределило рост числа поздних осложнений заболевания, среди которых ведущими являются ангиопатии и нейропа-тии, прежде всего они создают угрозу ранней инвалидизации, ухудшают качество жизни и сокращают ее продолжительность (Дедов И.И., Балаболкин М. И., 2000, 2002; Сивоус Г. И., 2002; БондарьТ.П., Козинец Г. И., 2003).

Наиболее важной проблемой клинической диабетологии является профилактика и лечение сосудистых осложнений. На сегодняшний день достоверно установление, что диабетологичесческие осложнения не только чаще развиваются у больных, заболевших в детском возрасте, но и имеют широкую распространенность среди детского и особенно подросткового возраста. Все это свидетельствует о необходимости разработки эффективных методов профилактики и лечения сосудистых осложнений уже на ранних стадиях заболевания.

Представляет интерес дистальная нейроангиопатия нижних конечностей. У детей и подростков тяжелые формы данного осложнения встречаются редко, тем не менее, именно диабетическая нейроангиопатия является основным фактором риска развития синдрома «диабетической стопы» у молодых людей, заболевших СД в детстве. В связи с чем профилактика и лечение этого осложнения у детей и подростков является одним из самых актуальных вопросов современной диабетологии.

Большинство проведенных экспериментальных и клинических исследований по диагностике и лечению поражений нижних конечностей у больных СД, как со стороны сосудистого русла, так и со стороны периферической нервной системы, касаются, в основном, взрослого организма (Ефимов А.С., 1994; Bieloenga G., 1997; Boulton А., 1998; Дедов И. И., 2000; Строков И. А., 2000; Токмакова А. Ю., Анциферов М. Б., 2001, Островская Е. Г., 2004, Кур-быбайло С.Ф., Герасимова Г. В., 2004). Есть лишь единичные указания на использование тех или иных лекарственных средств в лечении и профилактики нейроангиопатии нижних конечностей в детской практике (Петеркова В.А., 1991; Касаткина Э. П., Одуд Е. А., 1992; Сивоус Г. И., 2002).

Одной из основных задач современной диабетологии является оптимизация терапевтических подходов, которые позволили бы увеличить медицинскую, экономическую эффективность лечения, а вместе с этим и повысить качество жизни детей больных сахарным диабетом. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах терапии осложнений сахарного диабета типа 1, поиск немедикаментозных методов лечения больных актуален и мало изучен. Вместе с тем, оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволит сократить сроки достижения клинико-метаболической компенсации сахарного диабета, предупредить прогрессиро-вание развития сосудистых осложнений, а в ряде случаев предупредить их появление.

Однако вопросы использования средств физической реабилитации, показаний к назначению, выбора двигательных режимов и дозировки физической нагрузки в зависимости от состояния больного, степени тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии, уровня физической подготовки, а также методов контроля и эффективности лечения детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей изучены недостаточно и остаются открытыми. Отсутствие комплексной программы физической реабилитации для детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей диктует необходимость разработки научно обоснованной программы физической реабилитации, что и явилось целью настоящей работы.

Цель работы:

Разработать и внедрить комплексную программу физической реабилитации детей с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей при сахарном диабете типа 1, оценить ее эффективность и возможность применения в амбулаторной практике.

Задачи:

1. Проанализировать частоту проявлений диабетической периферической нейропатии и частоту нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей у детей, больных сахарным диабетом типа 1 в зависимости от стажа и степени тяжести заболевания.

2. Провести оценку физической работоспособности у детей, больных сахарным диабетом типа 1 в зависимости от стажа и степени тяжести заболевания.

3. Разработать программу физической реабилитации для детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей, включающую лечебную физкультуру, лечебный массаж, электрофорез синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно — профилактических прокладок «ПО-КУР».

4. Оценить терапевтическую эффективность программы физической реабилитации в комплексной терапии сахарного диабета типа 1 у детей с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

5. Обосновать целесообразность включения программы физической реабилитации в лечебный комплекс у детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

Научная новизна.

Проведено комплексное исследование состояния периферической нервной системы, кровообращения нижних конечностей у детей больных сахарным диабетом типа 1. Дибетическая периферическая нейропатия нижних конечностей у детей и подростков является одним из частых осложнений и ее частота, у обследованных детей составляет 72,2%. Выраженность нейропа-тии зависит от стажа и степени тяжести основного патологического процесса. Частота нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей, диагностированных методом реовазографии у детей составляет 94,4%. Выявленные изменения в системе кровообращения нижних конечностей (снижение пульсового кровообращения, повышение и снижение сосудистого тонуса, нарушение ответной реакции сосудов на фармакологическую пробу) показали зависимость выраженности патологических изменений от степени тяжести болезни.

Впервые отмечена взаимосвязь между проявлениями диабетической нейропатии, ангиопатии нижних конечностей и показателями физической работоспособности. Отмечено значительное снижение основных ее показателей (объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки, отношения пороговой мощности к массе тела) у обследованных детей.

Разработаны критерии к выбору программы физической реабилитации (степень тяжести заболевания, фаза компенсации, уровень физической работоспособности). Проведен клинический анализ эффективности применяемых методов немедикаментозной терапии.

Предложена научно обоснованная, патогенетически направленная программа применения средств физической реабилитации в комплексном лечении у детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопа-тией нижних конечностей.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать разработанную нами программу физической реабилитации в качестве эффективного метода лечения в комплексной терапии детей с диабетической нейропатией и ан-гиопатей нижних конечностей, с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса, уменьшения степени тяжести сосудистых осложнений, увеличения сроков клинико — метаболической компенсации диабета. Предложенные методы могут быть использованы в амбулаторном звене здравоохранения, не требуют значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения.

Внедрение результатов работы.

Предложенная программа физической реабилитации включена в состав комплексного лечения сахарного диабета типа 1 в эндокринологическом отделение детской больницы № 1 г. Томска, в местном санатории — профилактории «Энергетик», внедрена в учебный процесс подготовки клинических ординаторов, интернов и врачей на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, кафедре эндокринологии и диабетологии Сибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002), П Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 2002), V международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2002), П межрегиональной научно — практической конференции педиатров «Здоровье детей — наше будущее» (Томск, 2002), IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов — на — Дону, 2002), V конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 статей, медицинские технологии.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 27 таблицами, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 146 работ отечественных авторов и — 47 зарубежных, 4 приложений.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с СД типа 1 частота диабетической периферической нейропатии нижних конечностей составляет 72,2%, что соответствует данным литературы. Получена зависимость проявлений диабетической периферической нейропатии нижних конечностей от стажа заболевания и степени тяжести патологического процесса.

2. Ангиопатия нижних конечностей у обследованных больных с СД типа 1 встречается с частотой 94,4%. Выраженность нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей зависит от степени тяжести основного патологического процесса.

3. Показатели физической работоспособности (объем выполненной работы, пороговая мощность нагрузки, отношение пороговой мощности нагрузки к массе тела) у детей больных СД типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей снижены в три раза по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола.

4. Назначение в комплексной терапии больным с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей программы физической реабилитации (лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, занятия на велотренажере, лечебный массаж) и электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно — профилактических прокладок «ПО — КУР», способствует стабилизации уровня гликемии, нормализации показателей реовазографии (повышению пульсового кровенаполнения, нормализации сосудистого тонуса, положительной реакции на фармакологическую пробу), улучшению показателей оценочных шкал, повышению физической работоспособности.

5. Разработанная система реабилитационных мероприятий может быть использована в амбулаторном звене здравоохранения, не требует значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения. Эффективность разработанных лечебно — восстановительных мероприятий составила 72,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности лечения диабетической нейропатии и ангиопатии нижних конечностей у детей в комплексной терапии рекомендуется включать программу физической реабилитации (лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, занятия на велотренажере, лечебный массаж), электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно — профилактических прокладок «ПО — КУР»:

1 поле: паравертебрально на пояснично — крестцовую область L 3−4, S 12, Si=S2 ==150 см 2, режим 2 (выпрямленный), РР III — IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляций 75%, длительность посылок 2−3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими электродами, по 5 минут каждый род работычерез 10 минут воздействовать на 2 поле.

2 поле: область стоп, раздвоенные электроды Si=S2 = 50 см 2 поперечно, катод на тыльную поверхность стоп, анод на подошвенную поверхность стоп, режим 2 (выпрямленный), РР Ш — IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок 2−3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими полюсами, продолжительность по 5 минут на каждый род работы, ежедневно, общая продолжительность 20 минут, на курс 10−12 процедур, в фазы субкомпенсации и компенсации, учитывая степень тяжести и выраженности патологического процесса, в условиях стационарного и амбулаторного лечения.

2. Формы лечебной физкультуры (лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, занятия на велотренажере) назначать в зависимости от уровня физической работоспособности. Лечебный массаж на поясничнокрестцовую область и нижние конечности ежедневно, продолжительностью 30 минут, курс 10−15 процедур, электрофорез синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно — профилактических прокладок «ПО — КУР»:

1 поле: паравертебрально на пояснично — крестцовую область L 3−4, S 12, Si=S2 =150 см 2, режим 2 (выпрямленный), РР 1П — IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляций 75%, длительность посылок 2−3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими электродами, по 5 минут каждый род работычерез 10 минут воздействовать на 2 поле.

2 поле: область стоп, раздвоенные электроды Si=S2 = 50 см 2 поперечно, катод на тыльную поверхность стоп, анод на подошвенную поверхность стоп, режим 2 (выпрямленный), РР Ш — IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок 2−3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими полюсами, продолжительность по 5 минут на каждый род работы, ежедневно, общая продолжительность 20 минут, на курс 10 — 12 процедур.

3. Для длительного сохранения положительного эффекта от лечения рекомендованы повторные курсы лечебного массажа и электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно — профилактических прокладок «ПО — КУР» 1 раз в квартал у больных СД типа 1 в фазу субкомпенсации и компенсации, занятия лечебной физкультурой в течение всей жизни больных СД типа 1.

4. Показатели физической работоспособности (объем выполненной работы, пороговая мощность нагрузки, отношение мощности пороговой нагрузки к массе тела) могут быть использованы как критерии оценки эффективности физических тренировок и коррекции двигательного режима у детей больных СД типа 1 в практической деятельности педиатра — эндокринолога и реаби-литолога.