Инфаркт миокарда в старшей возрастной группе: клиническая и прогностическая значимость психофизиологических особенностей личности и качества жизни

Постепенное старение населения представляет собой относительно новое социальное явление. Доля лиц в популяции старше 65 лет неуклонно растет, наряду с этим увеличивается контингент больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого возраста [37,59,174].

По данным R. Latini [49], только в США по поводу инфаркта миокарда (ИМ) ежегодно госпитализируется 675 000 больных, из них 55% старше 65 лет. Течение ИМ у больных пожилого и старческого возраста ассоциируется с большей смертностью. Так, летальность в группе больных ИМ старше 80 лет превышает 50%, а смертность в течение года у пациентов старше 65 лет превышает 30%, причем внутрибольничная летальность у лиц старше 75 лет на 85% выше, чем в возрастной группе 65−75 лет [76,210]. Предрасполагающими факторами более высокой смертности после ИМ у данной возрастной категории могут служить определенные физиологические изменения, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушениям ритма и рецидивирующей ишемии миокарда [234].

У данной категории больных достоверно реже наблюдается типичная болевая симптоматика, чаще развивается ХСН, чаще диагностируется ИМ без зубца Q [49,210]. Эти данные, несомненно, влияют на прогноз заболевания и должны влиять на лечебную тактику. У пациентов пожилого и старческого возраста достоверно реже проводится тромболитическая терапия (ТЛТ), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), шунтирование коронарных сосудов [49,93,210]. Таким образом, огромная часть больных пожилого и старческого возраста практически подвергается дискриминации по возрастному признаку.

При оценке факторов риска, определяющих прогноз после ИМ у данной категории больных, большое значение имеют артериальная гипертензия (АГ) и нарушения углеводного обмена. Наряду с этим отмечена тенденция к уменьшению значимости таких факторов риска, как отягощенный семейный анамнез, гиперлипидемия, курение и употребление алкоголя [37]. У пациентов данной возрастной группы до сих пор не определена значимость депрессии, личностной тревожности (ЛТ), принадлежности к типу коронарного поведения А, в то время как у пациентов молодой возрастной группы клиническая и прогностическая значимость этих факторов известна [7,183,205].

В настоящее время является общепризнанным, что при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии качества жизни (КЖ). Являясь первоначально социологическим понятием, термин КЖ в настоящее время нашел употребление в медицине: хорошее состояние здоровья считается отражением не только уровня медицинской помощи, но и удовлетворения потребностей индивидуума, его адаптации в физической, психологической и социальных сферах [59]. Рост в популяции количества людей пожилого и старческого возраста, страдающих в основном хроническими болезнями и теряющих способность к выполнению многих функций нормальной жизни, приводит к насущной необходимости исследования КЖ именно в этой группе населения [43].

Таким образом, выявление факторов, определяющих прогноз течения постинфарктного периода у пациентов с острым инфарктом миокарда старшей возрастной группы, является актуальной проблемой. Решение ее позволит подойти к вопросу выбора адекватных мер вторичной профилактики у данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить психофизиологические особенности и качество жизни пациентов с ИМ старших возрастных групп и оценить влияние этих факторов на ближайший и отдаленный прогноз.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинического течения ИМ в пожилом и старческом возрасте.

2. Определить роль преждевременного старения в возникновении и течении ИМ у пациентов старших возрастных групп.

3. Оценить клиническую и прогностическую значимость депрессивного синдрома и тревожности у пациентов ИМ пожилого и старческого возраста.

4. Оценить значимость типа коронарного поведения для течения и прогноза у пациентов ИМ старших возрастных групп.

5. Проанализировать причины снижения КЖ у больных ИМ в старших возрастных группах.

Научная новизна.

В настоящем исследовании представлен комплексный анализ основных различий в клинической картине ИМ у пациентов разных возрастных групп. Показано, что возраст является одним из наиболее важных критериев, определяющих прогноз при ИМ, а менее выраженная симптоматика у пожилых в сравнении с пациентами моложе 65 лет не ассоциируется с более благоприятным прогнозом. Впервые определены особенности психопатологических личностных характеристик у пациентов с ИМ различного возраста для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов заболевания. Доказано, что у пациентов с ИМ с увеличением возраста повышается прогностическая ценность высокой личностной тревожности в отношении риска развития неблагоприятных исходов. Показано, что в старшей возрастной группе высокую прогностическую ценность имеет только отрицательный результат выявления депрессии. Одним из возможных механизмов, определяющих неблагоприятное влияние психофизиологических синдромов на вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов старшей возрастной группы, является снижение вариабельности ритма сердца.

Впервые отмечено, что ускоренные темпы старения предопределяют вероятность развития ИМ в более молодом календарном возрасте. Кроме того, впервые доказано, что с увеличением возраста снижается ценность фактора принадлежности пациента к типу коронарного поведения для оценки ближайшего и отдаленного прогноза заболевания. Показано, что снижение показателей КЖ в подостром периоде ассоциируется с неблагоприятным прогнозом независимо от возраста пациентов.

Практическая значимость.

Доказано, что, несмотря на высокий процент атипичной и «стертой» симптоматики инфаркта миокарда, пациенты старшей возрастной группы с ИМ характеризуются большей вероятностью развития осложнений острого и отдаленного периодов заболевания.

В настоящем исследовании обосновано применение ряда диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, КЖ) у пожилых пациентов с ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода. Определена взаимосвязь депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса, что обусловливает возможность комплексной клинической и психологической оценки риска развития осложнений ИМ. По результатам настоящего исследования показано, что для оценки КЖ у пациентов старшей возрастной группы предпочтительно использовать методику NHP, исходя из принципа наибольшей простоты и информативности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для клинического течения ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста характерны: исчезновение значимости половой принадлежностипреобладание атипичного варианта начала ИМслабая выраженность ре-зорбционно-некротического синдромавысокая распространенность как ранних, так и поздних осложнений.

2. Увеличение возраста пациентов с ИМ ассоциируется с изменением клинической и прогностической ценности ряда психофизиологических характеристик: нивелируется значимость принадлежности к типу коронарного поведения, повышается значение выявления депрессии, высокого уровня тревожности и биологического возраста пациента.

3. КЖ у пациентов с ИМ ухудшается с увеличением возраста. Для оценки КЖ у пожилых пациентов целесообразно использовать методику NHP как наиболее чувствительную.

Внедрение полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности кардиологического отделения Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г. Кемерово, Кемеровского кардиологического диспансера, в учебный процесс додипломного и постдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологиипропедевтики внутренних болезнейкардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».

Апробация работы.

Основные ее положения были изложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г.Ленинск — Кузнецкий, 2003 и 2004гг.), на II съезде геронтологов и гериатров России (г.Москва, 2003 г.), на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (г.Кемерово, 2006 г.) — на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы пожилого человека: медицинские и социальные аспекты» (г.Прокопьевск, 2006 г.), на совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням КемГМА, сотрудников Областного клинического госпиталя для ветеранов войн и Кемеровского кардиологического диспансера (декабрь 2006 г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи, 6 тезисов и 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения- 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов, раздел результатов собственных исследований и их обсуждениязаключениявыводовпрактических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 36 таблицами. Указатель литературы включает 255 источник, из них 171 зарубежных.

выводы.

1. Среди пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте 65 лет и более по сравнению с пациентами более молодого возраста выше частота (51,9%) развития атипичных форм начала заболевания и осложнений острого и отдаленного периодов заболеванияменьше выраженность резорбционно-некротического синдрома.

2. Пациенты с инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в остром периоде заболевания моложе своего календарного возраста (средний индекс биологического возраста = 0,91 ±0,02). Напротив, для пациентов в возрасте до 65 лет характерны ускоренные темпы старения (средний индекс БВ=1,03±-0,02) вне зависимости от класса тяжести инфаркта миокарда и наличия осложнений. У пациентов старшей возрастной группы прогностическая ценность выявления на госпитальном этапе индекса биологического возраста более 1 в отношении развития сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда выше (61%) по сравнению с более молодыми пациентами (42%).

3. У пациентов с инфарктом миокарда во всех возрастных группах в остром периоде заболевания часто выявляются высокая личностная тревожность (у пациентов в возрасте 65 лет и выше — 70%- в группе менее 65 лет — 59%). С высокой тяжестью ИМ ассоциируются высокие значения тревожности. Средний балл тревожности у пожилых пациентов превосходит таковой более молодых на 14%. Через год после развития инфаркта миокарда средний балл реактивной тревожности у пациентов в возрасте 65 лет и более снижается, не изменяясь у более молодых пациентов. Выявление высокой личностной тревожности в остром периоде заболевания только у пожилых пациентов имеет высокую прогностическую ценность в отношении риска развития всех неблагоприятных событий, в том числе летальных исходов.

4. Средний балл депрессии на 5−7 сутки инфаркта миокарда у пожилых пациентов на 14% выше по сравнению с более молодыми. В обеих возрастных группах имеет место достоверное увеличение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ. Выявление симптомов депрессии по всем шкалам имеет низкий уровень чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного результата в отношении риска развития неблагоприятных исходов ИМ в течение годового наблюдения. Высоко значение прогностической ценности только отрицательного результата.

5. У пациентов в возрасте менее 65 лет выявление высокой личностной тревожности и депрессии методом Спилбергера в подостром периоде ИМ ассоциируется с более высокими темпами старения в течение постинфарктного годового периода.

6. Среди пациентов с инфарктом миокарда во всех возрастных группах высокая личностная тревожность и клиническая выраженная депрессия в остром периоде заболевания ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца. Наибольшая степень ее снижения имеет место у пациентов 65 лет и старше с высокой личностной тревожностью.

7. Клиническая и прогностическая значимость выявления типа коронарного поведения, А снижается с увеличением возраста пациентов. Только у пациентов менее 65 лет с инфарктом миокарда тип коронарного поведения, А — один из факторов, ассоциирующихся с высоким классом тяжести ИМ, и предиктор неблагоприятного годового прогноза.

8. С увеличением возраста снижается качество жизни пациентов с инфарктом миокарда. Наиболее значимыми факторами, определяющими снижение качество жизни у пожилых пациентов, являются снижение энергичности, физически-ролевого функционирования и наличие социальной изоляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех пациентов с инфарктом миокарда для оценки тяжести заболевания и определения прогноза целесообразно оценивать уровень реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину. Выявление показателя личностной тревожности от 49 баллов и выше может выступать в качестве дополнительного критерия тяжести инфаркта миокарда и прогнозировать с высокой вероятностью развитие неблагоприятного сердечно-сосудистого события.

2. У всех пациентов с инфарктом миокарда для оценки тяжести заболевания целесообразно оценивать уровень депрессии по шкалам Спилбергера и HADS.

3. У пожилых пациентов выявление индекса биологического возраста более 1 может быть использовано в качестве критерия тяжести инфаркта миокарда и прогностического фактора, определяющего неблагоприятное течение постинфарктного периода.

4. У пожилых пациентов для оценки качества жизни целесообразно использовать в качестве доступного и информативного метода шкалу «Ноттингемский профиль здоровья».

5. Для повышения эффективности прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в постинфарктном периоде целесообразна комплексная оценка, основанная на выявлении у пожилых пациентов высокой личностной тревожности, симптомов депрессии и индекса биологического возраста более 1. У пациентов в возрасте до 65 лет следует дополнительно определять тип коронарного поведения.