Поствакцинальные осложнения при массовой вакцинации против полиомиелита, туберкулеза, коклюша, дифтерии и столбняка

Актуальность работы.

Одним из основных критериев оценки качества вакцинопрофилактики является ее безопасность (Н.В.Медуницьш, 1999, Н. А. Ляпунова и соавт., 1999). На сессии «Мониторинг побочных эффектов вакцин» ежегодного совещания Национальных центров, участвующих в Программе ВОЗ по международному мониторингу лекарств (1999 г.), была сформулирована основная цель проекта: создание к 2003 году всеобъемлющей системы обеспечения безопасности всех случаев иммунизации, предусмотренных национальными программами (Е.А.Кожухова, 2003). Обеспечение безопасности вакцин необходимо не только для снижения количества осложнений, но и для повышения доверия населения к вакцинации.

В рамках Расширенной программы иммунизации (РПИ) ВОЗ была создана система мониторинга неблагоприятных эффектов в постиммунизационном периоде, осуществляющая постоянное слежение за безопасностью медицинских и иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения на всех уровнях медицинского обследования. Важность мониторинга заключается в осуществлении надзора за безопасностью отечественных и импортных вакцин, определении частоты и структуры поствакцинальных осложнений и их предикторов.

Отлаженная в рамках эпиднадзора система регистрации поствакцинальных осложнений в Российской Федерации доказала свою эффективность, но, тем не менее, она требовала модернизации, которая была проведена и позволила получить новые сведения — что и явилось предметом исследования.

В целях законодательного регулирования мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в 1998 году принят Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Предусмотрена социальная защита граждан при возникновении у них поствакцинальных осложнений (Постановления Правительства РФ «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий» и «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений»). Изложенное дает основание к продолжению исследований по данной проблеме.

В последние годы в Российской Федерации улучшилось наблюдение за острыми вялыми параличами (Приказ МЗ РФ № 56/236 «О дополнительных мерах по совершенствованию эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами»), был создан Национальный Комитет экспертов по диагностике полиомиелита и острых вялых параличей, в который вошли невропатологи, инфекционисты, вирусологи, эпидемиологи. Большинство случаев вакциноассоциированного полиомиелита было выявлено в ходе надзора за острым вялыми параличами.

Эпиднадзор за осложнениями БЦЖ до последнего времени оставался неудовлетворительным, что потребовало создания на базе НИИ фтизиопульмонологии Всероссийского Центра осложнений БЦЖ-вакцинации (Приказ МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»), это создало возможность углубленного наблюдения за ними. Значительная доля осложнений БЦЖ и БЦЖ-М была выявлена именно в ходе всероссийского мониторинга.

Система наблюдения за осложнениями вакцинации АКДС сохранилась старая, согласно которой в ГИСК им. JI.A. Тарасевича присылаются только сообщения о тяжелых осложнениях.

Система мониторинга поствакцинальных осложнений в РФ требует мер, направленных на ее совершенствование, что и явилось предметом исследования. Так как при возникновении поствакцинальных осложнений (перечень которых изложен в Федеральном Законе об иммунопрофилактике инфекционных болезней) дети имеют право на получение единовременной компенсации и ежемесячных выплат, необходим строгий контроль за выполнением Постановления Правительства.

Цель работы.

Анализ частоты и возможных причин поствакцинальных осложнений на БЦЖ, БЦЖ-М, оральную полиовакцину, АКДС, АДС, АДС-М, зарегистрированных в России за период с 1998 по 2004 г. г. и разработка предложений по их сокращению.

Задачи исследования.

1. Экспертная оценка сообщений об осложнениях на АКДС, АДС, АДС-М за 1997;2003 г. г., направленных с мест в ГИСК им. JI.A. Тарасевича.

2. Обследование, в т. ч. иммунологическое, детей с вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом, развившимся у детей в России после ликвидации в 1997 г. полиомиелита, вызванного дикими полиовирусами.

3. Изучение частоты, структуры и возможных причин осложнений после вакцинации и ревакцинации БЦЖ по данным сообщений, полученных Центром осложнений противотуберкулезной вакцинации при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, с 1998 по 2004 г. г. 4. Подготовка предложений по сокращению частоты поствакцинальных осложнений.

Научная новизна.

Полученные в работе данные позволили дать новую оценку безопасности вакцинации против полиомиелита и туберкулеза, а также на основании данных всей страны подтвердить безопасность АКДС — вакцинации.

Небольшое число осложнений на АКДС, отсутствие среди них летальных случаев и стойких поражений нервной системы позволили доказать ее относительную безопасность.

Впервые получены достаточно полные данные о частоте и структуре осложнений на вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ в России на современном этапе, выявлены основные организационные дефекты, ассоциирующиеся с осложнениями, доказана большая безопасность БЦЖ-М по сравнению с БЦЖ.

На основании данных полного учета ВАЛ впервые показана его высокая популя-ционная частота, оказавшаяся в 10 раз выше предполагаемой и расцененная как неприемлемая. Доказано, что в основе ВАП лежат не только грубые иммунологические дефекты, но и транзиторные, и парциальные гуморальные дефекты иммунитета, что обусловливает неизбежность этих осложнений при применении оральной полиовакцины.

Получены новые данные об иммунных нарушениях, ведущих к возникновению тяжелых осложнений на БЦЖ и ОПВ, впервые показана связь БЦЖ-лимфаденитов с дефектом в системе гамма-интерферона и интерлейкина -12.

Практическая значимость.

Впервые поставлен вопрос перед органами здравоохранения о необходимости перехода на инактивированную полиомиелитную вакцину (хотя бы в качестве первой дозы) на период до полной отмены вакцинации.

Небольшое число осложнений на АКДС, отсутствие среди них летальных случаев и стойких поражений нервной системы позволяет отложить переход на массовое использование бесклеточной вакцины для первичной вакцинации на данном этапе.

Полученные в работе данные по осложнениям противотуберкулезной вакцинации позволили рекомендовать ряд конкретных мер по их снижению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью профилактики вакциноассоциированного полиомиелита необходим переход на инактивированную полиомиелитную вакцину.

2. Остеиты, возникающие изолированно у детей до 3 лет и отвечающие критериям, изложенным в Приказе МЗ CP РФ № 109 от 21 марта 2003 г. (приложение № 5), должны диагностироваться как осложнения БЦЖ-вакцинации.

3. Вакцина АКДС, несмотря на ее высокую реактогенность, не вызывает после себя тяжелых неврологических изменений и должна оставаться основой для массовой вакцинации против коклюша.

Внедрение.

Полученные нами данные вошли в Пособие для врачей «Профилактика и мониторинг поствакцинальных осложнений», призванное информировать врачей о проблеме вакциноассоциированного полиомиелита и снизить его частоту. Направлены письма в Государственную Думу и МЗСР Российской Федерации с подготовленным научным обоснованием перехода на массовое использование инактивированной полиомиелитной вакцины. В связи с Постановлением Главного Государственного Санитарного Врача РФ № 25 от 03.11.2005 г. мы приняли участие в подготовке Методических рекомендаций по применению инактивированной полиомиелитной вакцины.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на VII и VIII Съезде «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 28−29 сентября 2004 г., 2−3 октября 2005 г.), X Съезде педиатров России (Москва, 7−10 февраля 2005 г.), Всероссийской Конференции студентов и молодых ученых, посвященной Всемирному Дню борьбы с туберкулезом (г. Москва, 2006 г.).

По данным диссертации опубликовано 9 научных работ.

ВЫВОДЫ.

1. Создание специализированных организаций по учету и расследованию осложнений после вакцинации БЦЖ и острых вялых параличей позволило получить данные о частоте этих осложнений, существенно превышающие таковые при рутинном сборе данных.

2. Частота вакцинноассоциированного полиомиелита (ВАП) в России составила 1 на 113 ООО первых доз оральной полиовакцины. С заражением детей, в основном, не привитых, циркулирующими вакцинными вирусами было связано 26% от общего числа случаев ВАПв половине случаев контактное инфицирование произошло в лечебных учреждениях, куда дети госпитализировались с различными заболеваниями. ,.

3. Среди детей с вакцинноассоциированным полиомиелитом в 83% удается лабора-торно выявить признаки первичного иммунодефицитасущественную долю среди них занимают дети с клинически благоприятным изолированным дефицитом IgA. Профилактика вакциноассоциированного полиомиелита требует перехода на использование инактивированной полиомиелитной вакцины.

4. Частота осложнений после вакцинации БЦЖ по данным регионов с более полной регистрацией составляет 20,3 на 100 ООО привитых, что в 1,5 раза превышает показатели в среднем по России. Частота осложнений выше при применении БЦЖ, чем БЦЖ-М, а также при проведении вакцинации вне периода новорожденное&tradeза счет недостаточно высокой техники вакцинации в поликлинике.

5. Среди всех осложнений БЦЖ-вакцинации преобладают нетяжелые процессы в месте введения вакцины или в регионарных лимфоузлахсвищевые формы лимфаденитов и холодных абсцессов составляют всего 5%. У детей с БЦЖ-лимфаденитами выявляются незначительные отклонения в системе гаммаинтерферона, которые не могут рассматриваться как признаки первичного иммунодефицита.

6. Единичные случаи генерализованного БЦЖ-ита наблюдаются у детей с тяжелыми формами клеточного иммунодефицита. Значительно большую частоту имеет БЦЖ-остеит, возникающий, в основном, у детей с менее тяжелыми дефектами в системе гамма-интерферона и его рецепторовпри учете остеитов, диагностированных как изолированный туберкулез костей, их частота достигает 1:10 ООО первично вакцинированных.

7. Частота осложнений противотуберкулезной вакцинации при использовании вакцины БЦЖ-М существенно ниже, чем при применении вакцины БЦЖ, что указывает на необходимость перехода на ее использование у всех новорожденных и детей первого года жизни. Другим путем снижения осложнений является максимальный охват вакцинацией детей в родильном доме и на этапе выхаживания.

8. Вакцина АКДС при всей ее реактогенности, обусловливает незначительное число осложнений, среди которых отсутствуют летальные случаи, энцефалиты и состояния со стойкими неврологическими нарушениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении вакцинации против полиомиелита желательно заменять оральную полиовакцину на инактивированную, хотя бы в качестве первой дозы.

2. Детей первых месяцев жизни, не получивших оральную полиовакцину, при госпитализации в стационар (по поводу любого заболевания) следует изолировать от детей, получивших одну или несколько доз ОПВ.

3. Новорожденных и детей первого года жизни следует прививать только вакциной БЦЖ-М, по возможности в родильном доме или до выписки из отделения патоло: гии новорожденных.

4. Дети с генерализованным БЦЖ-итом и БЦЖ-остеитом, а также с подозрением на БЦЖ-остеит, должны обследоваться иммунологически, в первую очередь на наличие хронической гранулематозной болезни и дефектов в системе гамма-интерферона — интерлейкина 12.

5. С целью выяснения частоты и тяжести реакций и осложнений на АКДС желательно проведение их сплошного учета в нескольких пилотных зонах страны.

Инвалидами после перенесенного ВАП признаны 96% детей, но только 5% из них получили Единовременную компенсацию, предусмотренную Законодательством РФ при возникновении поствакцинального осложнения. л.