Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких на амбулаторном этапе

Проблема своевременной диагностики туберкулеза в России является крайне актуальной в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — приоритетный метод визуальной диагностики во фтизиатрии [20, 34, 51]. В последние годы увеличивается число сообщений о нетипично протекающих формах туберкулеза в сочетании с неопластическими, неспецифическими и воспалительными заболеваниями. Некоторые заболевания без установленной этиологии (саркоидоз, облитерирующий бронхиолит) часто имитируют туберкулез.

Фтизиатрические центры страны перегружены дифференциально-диагностической работой, так по данным Хоменко А. Г., 1996 г, ошибочные подозрения о туберкулезе варьируют от 47 до 84%. Озабоченность низким уровнем первичной диагностики туберкулеза отражена во многих сообщениях последних фтизиопульмонологических конгрессов и форумов.

Точность РКТ в выявлении и дифференциации различных форм туберкулеза, по единичным публикациям отечественных и зарубежных авторов, составляет от 75 до 93% [23, 101]. В современных научных работах и публикациях доказана высокая информативность РКТ в диагностике, оценке активности туберкулеза [20, 105]. Общепризнанна роль метода в контроле эффективности лечения, излеченности. Большинство работ посвящено узконаправленным вопросам дифференциальной диагностики, методологии. Вопросы дифференциальной КТ-диагностики туберкулеза изучены недостаточно, ограничиваются перечислением типичных проявлений заболеваний, без критического анализа показателей качества, причин диагностических расхождений и способов их преодоления.

Цель работы Повышение качества дифференциальной диагностики туберкулеза легких на амбулаторном этапе. Задачи исследования.

1. Выполнить ревизию качества дифференциальной диагностики туберкулеза на амбулаторном этапе с установлением чувствительности, специфичности и точности метода КТ.

2. Провести критический разбор выявленных ошибочных и неопределенных заключений (диагностические сомнения с выставлением дифференциального ряда) для установления причин допущенных расхождений.

3. Разделить вскрытые диагностические ошибки и сомнения на объективные и субъективные.

4. Выделить стереотипные (повторяющиеся) ошибки диагностики.

5. Определить количество потенциально устранимых ошибочных заключений, как резерв повышения эффективности КТ дифференциальной диагностики на амбулаторном этапе.

Научная новизна Впервые, на материале поликлинических отделений рентгеновской компьютерной томографии ФГУ УД Президента России, проведен критический разбор диагностики туберкулеза легких с определением качественных показателей дифференциации. Установлены причины стереотипных и спорадических диагностических расхождений. Положения, выносимые на защиту.

1. Объективные дифференциально-диагностические ошибки определяются рядом причин (выраженным визуальным сходством различных патологических процессов, искажением клинико-рентгенологической картины патоморфозом заболеваний легких, микст-заболеваемостью, ятрогенными осложнениями, иммунодефицитом). Сокращение количества объективных расхождений происходит постепенно в процессе накопления профессионального опыта.

2. Субъективные дифференциально-диагностические ошибки определяются многими факторами (пробелами в профессиональной подготовке персонала, методологическими упущениями, отсутствием приемственности). Устранение этих факторов достигается правильной организацией работы диагностических подразделений. Практическая значимость Изучение причин и закономерностей дифференциальных ошибок во фтизиопульмонологии находится в основе их своевременной коррекции и предотвращения.

ВЫВОДЫ.

1. Установлены качественные показатели КТ-диагностики туберкулеза легких на амбулаторном этапе:

• с учетом только ошибочных заключений чувствительность — 91,5%, специфичность — 90%, точность — 90,4%;

• с учетом ошибочных и неопределенных заключений показатели снижаются до 80,1%, 61,5%, 67,7% соответственно.

2. Объективные причины ошибочных и неопределенных заключений КТ в дифференциации туберкулеза вскрыты у 71 из 427 больных, что составляет 16,6%.

3. Субъективные причины ошибочных и неопределенных заключений КТ в дифференциации туберкулеза вскрыты у 67 из 427, что составляет 15,7% (резерв повышения эффективности КТ).

4. Основные причины объективных диагностических ошибок по формам туберкулеза (расчет от общего количества объективных ошибочных и неопределенных заключений, N=71 100%):

Первичные формы туберкулеза.

• преобладание гиподиагностики за счет онконастороженности у пожилых больных (15,5%);

• гипердиагностика за счет фтизионастороженности у молодых больных с прикорневыми пневмониями, асимметричным саркоидозом (14%).

Диссеминированные формы.

• гипердиагностика за счет комбинированных типов распределения элементов диссеминации при различных заболеваниях (14%): туберкулез, бронхопневмония, бронхиолит, саркоидоз, метастазыстереотипный диагностический подход в отсутствие клинических и лабораторных, отправных рентгенологических данных (8,5%).

Инфильтративные формы.

• гипердиагностика вызвана мимикрией туберкулеза деструктивными и длительно неразрешающимися консолидациями с установленной и неустановленной природой, оппортунистическими инфекциями, ятрогенными осложнениями (12,6%);

• гипердиагностика метатуберкулезного пневмосклероза при раке в рубце (малигнизация, 11,4%).

Туберкулемы.

• ограниченные возможности контрастных методик КТ в дифференциации образований размерами до 20 мм (8,5%);

• гипердиагностика туберкулем за счет обызвествлений в периферических опухолях, регионарного туберкулезного фона (5,6%).

Кавернозные формы.

• гипердиагностика за счет остаточных полостей после воспалений, оперативных вмешательств (4,2%) — кавернизации периферических опухолей у больных с хроническими формами и отдаленными последствиями туберкулеза, обусловленных присоединением асперигиллеза (2,8%) — псевдополостных форм БАР с локализацией типичной для туберкулеза (2,8%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По оценке фтизиопульмонологической комиссии субъективные и объективные причины ошибочной диагностики туберкулеза находились в соотношении 2:1 (27:14). Среди 12 больных с гиподиагностикой туберкулеза субъективные причины ошибок вскрыты у 5, объективные — у 7 человек. Из 29 больных с гипердиагностикой туберкулеза субъективные причины ошибок вскрыты у 22, объективные — у 7 человек. Заключения с неопределенной информацией ретроспективно оценивалась нами в процессе работы. Количество объективных сомнений при выставлении в дифференциальный ряд туберкулеза, оказалось выше, чем субъективных. Соотношение субъективных и объективных ошибок и заключений отражено в диаграммах 5 и 6.

Диаграмма 5. Соо тношение субъективных и объективных ошибочных заключений, N=41.

Диаграмма 6. Соотношение субъективных и объективных сомнительных заключений, N=97 ГИПЕРДИАГНОСТИКА? ГИПОДИАГНОСТИКА объективные ¦ субъективные СУБЪЕКТИВНЫЕ ОБЪЕШВНЬЕ Наиболее частые причины субъективных диагностических ошибок (27ошибочных, 40 сомнительных заключений, всего 67−100%):

1. Выполнение исследования «по стандарту», без уточняющих методик (ВРКТ, контрастирование) — 34% (23).

2. Недостаточный уровень профессиональной подготовки — 24% (16).

3. Динамическое наблюдение разными специалистами — 18% (12).

4. Отсутствие независимого контроля в подразделении — 9% (6).

5. Составление заключений по мультиформатным снимкам — 6% (4).

6. Работа без изучения истории болезни — 4,5% (3).

7. Отсутствие консультативного обсуждения сложных диагностических наблюдений — 4,5% (3).

Наиболее частые причины объективных диагностических ошибок (14 ошибочных, 57 сомнительных заключений^ всего 71 100%):

1. Сходство патологических процессов (мимикрия) — 30% (21).

2. Патоморфоз, микст-заболеваемость, ятрогенные причины (полипрагмазия, лечение без верификации состояния) — 28% (20).

3. Отказ пациентов от дообследования с контрастированием — 17% (12).

4. Невозможность проведения динамического наблюдения — 11% (8).

5. Отсутствие обоснования, клинико-лабораторных и архивных рентгеновских данных — 7% (5).

6. Перегрузка специалиста, недостаток времени на принятие решения.

Амбулаторная лучевая диагностика отличается от госпитальной ограниченным использованием клинико-лабораторных данных, нередко их полным отсутствием. Это негативно сказывается на распознавании воспалительных заболеваний с быстрой динамикой: септико-метастатическая, стафилококковая, казеозная пневмонии.

Уровень лучевой диагностики прямо пропорционален качеству дифференциации. По количеству нозологических форм, степени сходства и патоморфозу заболеваний, пульмонология занимает лидирующее положение. Совершенствование диагностики, в отличие от скачкообразного развития КТ (шаговая, спиральная, мультислайдовая) происходит поступательно, что объясняется временным фактором, необходимым для развития новых методологических подходов, накопления практического опыта и знаний специалистами. КТ не внесла принципиально новых дополнений в рентгеносемиотику туберкулеза легких. С другой стороны, ВРКТ существенно детализировала оценку диссеминированных состояний при различных заболеваниях легких. Методики контрастных усилений позволили успешнее решать вопросы дифференциации округлых образований. В целом, качество диагностики повысилось от синдромного до нозологического уровня. Приобретение навыков дифференциации происходит значительно медленнее и более сложно, чем становление в профессии. Одним из главных способов профилактики ошибок является систематический разбор сложных и казуистических наблюдений, диагностических расхождений. Резервом повышения качества КТ-диагностики во фтизиопульмонологии является сокращение субъективных ошибок (27) и сомнений (40). Потенциальное устранение такой субъективной информации способно повысить точность распознавания с 61,6% до 83,3%, т. е. на 15,7%. Двойной независимый контроль, консультативные обсуждения сложных наблюдений значительно снижают субъективность диагностических выводов. В целях предотвращения вскрываемые ошибки должны подвергаться коллегиальному разбору с установлением визуальных, методологических, логических упущений. Дифференциальная диагностика туберкулеза требует активного поиска различий с другими заболеваниями посредством целенаправленного использования ВРКТ, методик контрастных усилений, функциональных приемов, динамического наблюдения.