Оптимизация лекарственного обеспечения в хирургическом лечении детей раннего возраста с заболеваниями системы кровообращения на основе медико-экономического анализа

Врожденные аномалии системы кровообращения составляют до 22% от всех врожденных пороков развития с частотой встречаемости 8−12 на 1000 живорожденных детей. За последние десять лет отмечается неуклонный рост данной патологии, что придает проблеме социально-экономическое значение (JI.B. Симонова, 2005). Определяется несколько причин необходимости экономического анализа. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах (С.Р. Гиляревский, 2001).

В ряде изданий российский организаторов здравоохранения (Потапов А.И., 1999; Вялков А. И., 2000; Винокуров Б. Л., 2001; Гриненко А. Я., 2001; Лучкевич B.C., 2002; Медик В. А, 2002; Семенов В. Ю., 2002; Вардосанидзе С. Л., 2003 и др.) подчеркивается, что прерогативой российской системы медицинской помощи должна стать разработка и внедрение высокотехнологичной и ресурсосберегающей модели управления отраслью, целью которой будет улучшение показателей социального благополучия и общественного здоровья. Современные статистические данные (Тищук Е.А., 2002; Овчаров В. К., 2002) указывают на то, что улучшить показатели общественного здоровья и здравоохранения на 8 — 10% позволит одно только интенсивное внедрение эффективных систем управления здравоохранением.

Под клиническим менеджментом, целью которого является достижение высокого уровня качества медицинских услуг при минимизации затрат, понимают комплекс программ, направленных на эффективное управление лечебнодиагностическим процессом (качеством, объемом и структурой медицинской помощи). В современных социально-экономических условиях система оказания медицинской помощи остается неэффективной, в силу слабо разработанных механизмов управления лечебно-диагностическим процессом и отсутствием клинически рационального финансирования. Поэтому одной из главных задач при создании гибкой и эффективной системы клинического управления должны быть мероприятия, направленные на достижение динамического равновесия клинической и экономической составляющих лечебно-диагностического процесса. В настоящее время имеющиеся в здравоохранение ограниченные ресурсные средства на уровне клинической практики расходуются нерационально.

Сегодня доля медицинских услуг и лекарственных препаратов в структуре текущих государственных расходов на здравоохранение по странам мира составляет в среднем от 10% до 40%. Например, в Германии затраты на медицинское обеспечение насчитывают до 17% от общих расходов на здравоохранение, в РФ — почти 50%. В структуре бюджета крупной многопрофильной больницы России затраты по статье материальных запасов насчитывают в среднем от 12 до 19%.

Проведение медико-экономического анализа применения медицинских технологий в лечебном учреждении является важнейшим элементом системы управления качеством — обеспечивает их доступность, эффективность и безопасность.

Ключевые положения концепции медицины, основанной на доказательствах, легли в основу формирования и внедрения в повседневную врачебную практику инструментария медико-экономического анализа (МЭА) лечебно-профилактических учреждений.

Медико-экономический анализ является на сегодняшний день важнейшим звеном в системе управления качеством медицинской помощи, основная задача которого — рационализация выбора медицинских технологий на основе интегральной оценки исходя из клинической и экономической эффективности.

Первые работы по оценке социально-экономической эффективности государственных программ оказания медицинской помощи стали появляться в советской медицинской литературе в конце 70-х — 80-х гг. XX в. В то время указывалось, что эффективность в применении к здравоохранению может рассматриваться с трех позиций: медицинская, социальная и экономическая. Главным ограничителем для развития этого направления было отсутствие в стране системы ценообразования на медицинские услуги [26].

С реформированием здравоохранения в конце 80-х — начале 90-х гг. одновременно с ростом интереса к экономическим проблемам в целом отмечалось почти полное отсутствие публикаций по оценке медицинской и экономической эффективности медицинских технологий. Внимание, по объективным причинам, было перенесено на экономические и организационные проблемы, связанные с резким сокращением финансирования и внедрением медицинского страхованияосновной целью было выживание отрасли в сложных экономических условиях [26].

Поворотным моментом в развитии медико-экономического анализа в России следует признать 1997;1998 гг., когда начала формироваться современная система стандартизации в здравоохранении. Появилась отчетливая необходимость научно-обоснованного выбора медицинских технологий выполнения медицинских услуг. В этот момент в стране были проведены первые исследования (в основном методом моделирования и сравнения). В качестве методологических основ использовались зарубежные подходы. Одним из важнейших направлений работ, по сравнительной оценке, касалась лекарственных препаратов. Такое положение объясняется, с одной стороны, открывшимся доступом к зарубежным источникам информации, знакомством с опытом организации и управления здравоохранением в зарубежных странах, а также реализацией на территории России ряда проектов, финансируемых зарубежными спонсорами. С другой стороны, развитие рыночных элементов экономики способствовало внедрению на российском рынке огромной массы импортных технологий, в первую очередь с применением различных медикаментов [26].

Развитие методологии медико-экономического анализа в России привело к созданию в 2002 г. национального стандарта ОСТ «Медико-экономический анализ. Общие требования». Стандарт разрабатывался на протяжении 3 лет, проект его был опубликован, основные положения неоднократно обсуждались медицинской общественностью.

Сложная экономическая ситуация в отечественном здравоохранении в последние годы обострила необходимость рационального расходования ресурсов. Между тем, при постоянной нехватке средств в России широко распространено применение малоэффективных устаревших медицинских технологий и лекарственных препаратов, в том числе при диагностике, что, как ни парадоксально, приводит к дублированию диагностических исследований при переводе больного из поликлиники в стационар, нередко к неоправданному использованию диагностического и лабораторного оборудования и, в конечном счете, к неэффективному использованию имеющейся ресурсной базы [26].

Наблюдается стремительный рост интереса к проблеме комплексного медико-экономического анализа в России, причем среди самых разных специалистов, работающих в здравоохранении — практикующих врачей, организаторов здравоохранения и других специалистов.

Несмотря на наличие и постоянный рост заинтересованности врачей в развитии и активном внедрении методов МЭА в медицинскую практику, медико-экономические исследования пока что не стали составной частью управления качеством медицинской помощи, что зачастую объясняется руководителями здравоохранения недостатком финансирования. Между тем как раз МЭА и позволяет существенно повысить эффективность отрасли через рационализацию затрат.

В большинстве экономически развитых странах медико-экономический анализ, используемый в совокупности с концепцией доказательной медицины, является основой принятия решений об использовании медицинских технологий в практике и соответствующего закрепления данных решений в национальных стандартах.

В контексте современного этапа реформирования здравоохранения в РФ, актуальность внедрения методов медико-экономической оценки является крайне высокой. По мнению ведущих отечественных и зарубежных специалистов, медико-экономический анализ является основополагающим элементом разработки стандартов и системы индикаторов качества медицинских услуг.

В условиях постоянно растущих социальных и финансовых ограничений без МЭА выбор может быть сделан в пользу далеко не самого экономически выгодного и эффективного варианта, что неминуемо вызовет регресс в процессе реформирования системы качества здравоохранения.

В ходе разработки поэтапной схемы перехода на новые принципы функционирования системы качества медицинской помощи руководителям органов здравоохранения необходимо опираться на опыт зарубежных стран в формировании единой национальной политики по управлению качеством медицинской помощи.

Для решения проблем качества отечественного здравоохранения требуются систематические усилия, а также регулярный контроль над выполнением поставленных целей. Необходимо определить оптимальный баланс между качеством и экономичностью медицинской помощи, что возможно достичь на основе строго прагматичного междисциплинарного подхода и межпрофессионального согласования конкретных целей, задач и мер по их реализации.

Актуальность исследования. Несоответствие потребностей клинической практики объемам финансирования, на фоне информационной несостоятельности лечебно-диагностического процесса нерациональное использование имеющихся ресурсов, а именно перерасход средств, бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, низкое качество лечения из-за применяемых малоэффективных, устаревших медицинских технологий и препаратов, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, приверженность пациентов неверным схемам лечения и согласия с ними врачей, оценка затрат по нозологиям и видам помощи, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан, имеющих льготы, и т. д., — всё это обуславливает организационно-экономический кризис в отрасли и диктует необходимость создания эффективных и гибких систем управления лечебно-диагностическим процессом (В.И. Стародубов, 2000; А. И. Вялков, 2000; Б. Л. Винокуров, 2000; Е. П. Яковлев, 2000; В. З. Кучеренко, 2000; В. С Лучкевич, 2001; Т. К. Луговкина, 2001; С. Л. Вардосанидзе, 2002 и др.).

Актуальность исследования определяет позицию исследования: анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования, в первую очередь, определяется плательщиком — тем, кто несет анализируемые затраты.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось: на основании медико-экономического анализа медикаментозной терапии обосновать мероприятия по разработке оптимальных алгоритмов лечения детей раннего возраста с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования.

1. Дать медико-социальную характеристику детей раннего возраста, госпитализированных в отделения хирургического лечения заболеваний системы кровообращения.

2. Исходя из полученных данных, а также категорий сложности оперативного вмешательства, провести анализ схем лечения кардиохирургических больных с впс.

3. Посредством медико-экономического анализа сформировать новый перечень терапевтического лечения и разработать практическую модель повышения эффективности расходуемых ресурсов.

4. Оценить и обосновать эффективность дальнейшего внедрения разработанного формуляра лекарственной терапии в работу клинических подразделений.

5. Провести анализ сравнения утвержденных схем лечения кардиохирургических больных и реальной практики использования лекарственных препаратов в условиях стационара, оказывающего помощь при врожденных пороках сердца.

Научная новизна. Работа является первой в проведении комплексного медико-экономического анализа лекарственной терапии в лечении детей раннего возраста, применяемой в сердечно-сосудистой хирургии. В рамках настоящей работы обоснованы методологические подходы к совершенствованию медико-экономического анализа и оценки применения технологий в терапевтическом лечении.

Практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в том, что на основании медико-экономического анализа фактического материала сформулированы конкретные пути совершенствования медицинской помощи в хирургическом лечении детей раннего возраста с врожденными пороками (далееВПС) — определены наиболее оптимальные подходы в решении медико-экономических проблем терапевтического лечения в хирургическом пособии. Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой поиска наиболее рациональных и эффективных принципов использования терапевтического лечения детей раннего возраста с заболеваниями системы кровообращения, что позволит сформировать дополнительный стимул к проведению дальнейшей работы в этом направлении.

Предмет исследования. Предметом исследования явилась методика проведения медико-экономического анализа деятельности медицинского персонала учреждений, оказывающих специализированную и высокотехнологичную помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Объектом исследования явились дети раннего возраста с ВПС, проходивших лечение в клинических подразделениях Центра за 2009, 2010 и 2011 гг.

Положения, выносимые на защиту: 1. Медико-социальная характеристика детей раннего возраста с ВПС, госпитализированных в кардиохирургические подразделения за 2009, 2010, 2011 гг.

2. Сформированные группы детей раннего возраста с ВПС на основе категорий сложности оперативного лечения, а также схемы лечения в данных группах в зависимости от этапа оказания медицинской помощи (до оперативного вмешательства, после операции, и этапе оказания помощи пациенту, находившемуся в отделении реанимации и интенсивной терапии). 3. Медико-экономический анализ: методы, этапы и результаты на каждом этапе проведения исследованияпрактическая модель использования медикаментов кардиохирургических больных с ВПС.

4. Анализ клинических и экономических показателей на этапе дои последующем внедрении формуляра в работу подразделений.

5. Комплекс мер по оптимизации лечебного процесса на основе результатов анализа сравнения утвержденного стандарта лечения детей с ВПС и реальной практики использования медикаментов в условиях стационара.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы были доложены на шестнадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2012 г.), на Заседании Комитета Торгово-промышленной палаты по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России на тему: «Государственная политика в развитии фармацевтической промышленности и медицинской техники» (Москва, октябрь 2012 г.), на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, ноябрь 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

141 ВЫВОДЫ.

1. Ведущей нозологической формой ВПС у детей раннего возраста, проходивших лечение в 2009, 2010 и 2011 гг., явился дефект перегородки сердца (32,04%). Отмечено, что самый большой процент сопутствующей сердечнососудистой патологии составили пять нозологических групп: удвоение выходного отверстия правого желудочка (7,3%), ДМЖП (24,4%), ДМПП (17,1%), дефект предсердно-желудочковой перегородки (17,1%) и коарктация аорты (19,5%). Выявлено, что в 28,9% случаев врожденные пороки сердца сочетались с экстракардиальными врожденными аномалиями опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.

2. Исходя из категорий сложности оперативного вмешательства, анализ схем лечения выявил, что в категорию операций проводимых на закрытом сердце вошли пациенты только с одним врожденным пороком сердца (ДМПП), а видов лекарственных средств, использованных на всех этапах лечения, насчитывалось 43. В категории сложных хирургических вмешательств на открытом сердце основную нозологию составил врожденный стеноз аортального клапана в сочетании с дефектом предсердной перегородки (86,67%). Разработанная табличная форма, куда были сведены медикаменты, составляла 239 позиции на этапе до-, послеоперационном и этапе ОРИТ. В группе особосложных и уникальных хирургических вмешательств в 36,18% случаев было сочетание с дефектом межпред сер дной перегородки. Сводная таблица лекарственных препаратов насчитывает 204 позиции.

3. В новом перечне медикаментов приведены оптимальные курсовые дозы лекарственных средств, подобранные на примере лечения детей раннего возраста с ВПС за 2009, 2010 и 2011 гг. Рекомендованные дозы в утвержденном стандарте, превышают, на практике, прописываемые медикаменты в схемах лечения, которые применяются в профильных отделениях, оказывающих высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь.

4. Группа препаратов сердечно-сосудистой системы представлена более широким спектром лекарственных средств с доказанной эффективностью, основанной на данных о проведенных рандомизированных исследованиях (например, селективный бета-адреноблокатор метопролол). На протяжении всего нового списка медикаментов наблюдаются препараты, не вошедшие в утвержденный перечень Минздравсоцразвитием России, но имеющие высокую долю потребления (например, омепразол).

5. Одним из факторов экономии финансового бюджета лечебного учреждения, при введении в работу аптечных структур формулярного перечня лекарственных средств, а также создание рабочих групп формулярных комиссий, является снижение численности проведенных койко-дней пациентами, госпитализированными в отделения, с целью диагностики и последующего хирургического лечения. Так, достоверно известно, что после актуализации перечня лекарственных средств подразделений Центра, среднее количество койко-дней стационара снизилось с 26,3 до 23,3 (на 11,41%), несмотря на незначительное повышение реанимационного дня, проведенного детьми раннего возраста, с 6,3 до 6,4 (на 1,56%- учитывая и мальчиков, и девочек). Опираясь на этот факт, можно судить о положительном эффекте разработанного формуляра терапевтического пособия при хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

6. Наблюдается снижение неудовлетворительных результатов лечения при.

С Л 1 л. хирургическом вмешательстве, таких как обострение сопутствующего заболевания, появление острых инфекционных осложнений, в связи с перераспределением и дополнением лекарственных групп. Все случаи были отдельно проанализированы: 15 случаев повышения тяжести состояния ребенка, в связи с отягощением сопутствующего заболевания и причины острых инфекционных осложнений.

7. Все три случая наблюдаемых инфекционных заболеваний за отчетный период у оперированных больных по поводу ВПС, проистекали в отделении реанимации и интенсивной терапии. Койко-день превышал, у данного контингента больных, средний по выбранной группе пациентов за отчетный период времени. Во всех трех случаях наблюдалась, в разной степени тяжести, пневмония. Наблюдается прямая зависимость, между пересмотром перечня лекарственных средств, оказывающих противомикробное действие (увеличена доля антибиотиков разного спектра действия в общем списке медикаментов аптечных структур), и отсутствием осложнений за выбранный отчетный период времени 2012 года пациентов, в отделении реанимации и интенсивной терапии.

8. При пересмотре перечня лекарственных средств, относительно анатомо-терапевтическо-химической классификации, наблюдается увеличение пула профильных медикаментов (на 22,58%), а именно групп препаратов, оказывающих влияние на кровь и систему кроветворения, а также сердечнососудистую систему, что также явно сказывается положительно на лечебный процесс детей раннего возраста в подразделениях Центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В целях актуализации списка препаратов лекарственного фонда, предложить учреждениям кардиохирургического профиля применять в своей практике формулярный перечень, разработанный в НЦССХ.

2. Рабочей группе Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации предложить для утверждения разработанный нами формулярный перечень дотируемых лекарственных препаратов, используемых, как терапевтическое пособие, в хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

3. Рекомендовать подразделению Росздравнадзора, осуществляющему проведение мониторинга ассортимента и цен на ЖНВЛС, предложить внести в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряд медикаментов, необходимых для проведения терапевтического пособия в хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

4. Посредством проведения комплексного медико-экономического анализа не реже чем один раз в год проводить пересмотр и переиздание Формулярного перечня медицинского учреждения лекарственных препаратов, используемых в хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

5. В целях повышения знания врачей по рациональной фармакотерапии в медицинском учреждении необходимо регулярно проводить тематические циклы усовершенствования по применению методики медико-экономического анализа в клинической практике медицинского персонала.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АТХ — анатомо-терапевтическо-химическая классификация ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения.

ВПС — врожденные пороки сердца.

ДРВ — отделение хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца.

ЖНВЛС — перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

МЭА — медико-экономический анализ.

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение.

ЛС — лекарственное средство.

МНН — международное непатентованное название.

МЭС — медико-экономические стандарты.

Hi IP — неблагоприятные побочные реакции.

НХ ДРВ — отделение неотложной хирургии врожденных пороков сердца детей раннего возраста НЦССХ — научный центр сердечно-сосудистой хирургии ОНИК — отделение недоношенных и грудных детей интенсивной кардиологии.

ОРИТ — отделение детской реанимации и интенсивной терапии детей с ВПС ОЭХН — отделение экстренной хирургии недоношенных детей и детей.

1 -го года жизни РАМН — Российская академия медицинских наук.

РХН — отделение реконструктивной хирургии новорожденных и детей 1-го года жизни РФ — Российская Федерация.

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.