Амбулаторное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием индивидуальных реабилитационных программ

Актуальность исследования: — Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в настоящее время является одной из основных задач здравоохранения: Главное место в этих заболеваниях занимает инфаркт миокарда (ИМ), ведущий к снижению или утрате: трудоспособности лиц молодого и среднего возраста, высокой инвалидизации и смертности. Это, — как. пишут JI. Ф. Николаева и Д. Mi Аронов- «объясняет тот факт, что проблема реабилитации больных ИМ уже переросла-из разряда клинических в ранг проблем большой' социальной значимости» [52]. Особое/ место" в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимает физическийаспект, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справлятьсяс физическими нагрузкамивстречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

По данным Американской Ассоциации Сердца ежегодно в мире инфаркт миокарда развивается: примерно у 1,5 mjiii. человек 1117]. Весьма серьезны и экономические проблемы, связанные с инфарктоммиокарда5. По. опубликованнымв 1996 г. данным, ущерб? от ишемическойболезни сердца составляет в. США свыше 60 млрд. долларов в год, причем около половины этой суммы приходится на инфаркт миокарда— годичная* стоимость лечения" пациента, перенесшего инфаркт миокарда, составляет 12 ООО долларов.

К началу XXI столетия5 сердечно-сосудистые заболевания (ОСЗ) остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев’Смерти в этом регионе: Вследствие повышения смертности от ССЗ,.наблюдаемого:в России во второй половине XX — начале XXI столетия, наша страна в настоящее время имеет: самую высокую смертность от ССЗ (в первую? очередь от инфаркта миокарда) среди развитых стран Европы [1, 43, 53]. Внашей стране смертность от болезней системы кровообращения составляет более половинывсех причин смертности (на 1997 г. — 54,6%)-и имеет отчетливую тенденцию-к нарастанию с 1989 г.(602на 100 000населения)к 1994 г.(838 на 100 000) и с небольшим снижением в 1997 г до 753 на 100 ООО. [5]

Таким образом, пациенты, с этой патологией остаются, наиболее тяжелыми в плане,.как подбора терапии, так и определения тактики ведения. К сожалению^ сложившаяся? годами ситуация особенно внемедикаментозном лечении ИБС сохраняетсяи= характеризуется построениемсхемылечения по принципу ex juvantibus, лишенной дифференцированностш и индивидуализации, не учитывающей особенностей механизмов болезни в* каждом конкретном случаеМежду темизвестно, что лечение* — слишкомштветст-венная часть врачевания^ чтобы полагаться*только на субъективное мнение пациента, иитуицию и опыт врача [65].

В связи с этим важным компонентом тактики ведения? больных, перенесших инфаркт миокардаявляются немедикаментозные воздействия, среди которых, по мнению многих авторов-, можно-выделить физическую реабилитациюпсихологическую и биоповеденческую подготовку, рациональную диету и обучение пациента методам, самоконтроля. В данной работе предполагается решитьпервую часть этой проблемы, а именно применение дозируемых контролируемых физических упражнений! каксущественного компонента лечениябольных, перенесших инфаркт миокарда.-Появление: новыхконцепций! патогенезасердечной? недостаточности,. развивающейся после инфаркта миокарда (ремоделирование миокарда левого желудочка),. внедрение индексовкачества' жизни как критерия эффективности лечебных мероприятий, а также широкое использование современных лекарственных средств, реально продлевающих жизнь этих крайне тяжелых-пациентовперенесших ИМ определяют необходимость, проведет ния научных исследований с цельюулучшения? эффективности лечения данных больных с: использованием метода длительных физических тренировок.

В настоящее время общепризнанна важнаяроль индивидуализированных. физических тренировокв- повышении эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда: [3, 22]. Однако немедикаментозное лечение этих больных до настоящего времени остается, малоизученной областью и базируется, главным образом, на эмпирическом опыте. Отсутствие результатов-. соответствующих требованиям доказательной: медицины, порождает необходимость самостоятельного интуитивного поиска врачом программ индивидуальной коррекции стиля жизни больного [11].

Одной) изважных проблемв ведении? таких, больных является организация: амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации. Приэтом признана приоритетность, использования в. лечении постинфарктных пациентов немедикаментозных воздействийв том числе, методик, дозированных физических нагрузок [70]. Вместе с тем, следует признать, что до< сегодняшнего дня недостаточно разработаны условия и правила планирования индивидуальных реабилитационных программ, перенесших ИМ больных, особенно с использованием! дозированных физических нагрузок, учитывающих состояние пациентаего>изменения, В-процессе лечениями прогноз.

Актуальность исследования? определяется? отсутствием, в отличие от госпитального и санаторного этапов-. конкретных рекомендаций по лечению больных, перенесших ИМ, методом физической реабилитации на поликлиническом этапе [6]. Согласно современным представлениям? о< патогенезе ремоделирования: миокарда левого желудочка крайне: важным явля-етсяшериод примерно с 6-ой недели заболевания, т. е. тот срок, когда больные приходят в поликлинику после, санаторного лечения (часть больных, особенно^ в настоящее времяминуют санаторный этап, сразу попадая в. поликлинику) — Именно в это времяв зоне повреждения заканчивается истончение стенкижформируется рубец. Однако в неповрежденной зоне инфарктнаяэкспансиями. расширение полости левого желудочка продолжаются, т. е. процессы ремоделирования еще идут. Истончение стенок неповрежденной зоны и дилатация полости левого желудочка продолжаются в течение шести и более месяцев и только потом могут начаться' процессы гипертрофии непораженных миоцитов [20, 26]. Процессы репарации: начинаются с 6-го месяца^ что подтверждает важность восстановительного лечения на поликлиническомэтапе [23].

Цель работы: На основании объективных методик, оценки' состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, разработать алгоритм формирования' индивидуальных программ лечения методом дозированных физических нагрузок с использованием компьютерных технологийоценить воз-, можность использования в поликлинических: условияхметодов математическогоанализа вариабельности сердечного ритмашри данной патологии;

Задачиисследования:

1. Разработать, критерии иалгоритм? оценки состояния больных, перенесших инфаркта миокарда, для амбулаторного этапа-лечения;

2., Используяклинико-лабораторные характеристики острого, периода инфарктамиокарда разработать прогностические критерии течения ише-мической болезни сердца у больных данной патологии* исформировать клинико-функциональные группы дляпоследующего расчета реабилитационных программ;

3. Разработать индивидуально ориентированные реабилитационные программы с использованием метода дозированных физических нагрузок для пациентовперенесших инфаркт миокарда;

4. Адаптировать для-клинической практики разработанные алгоритмы в виде компьютерных, программ для амбулаторно-поликлинического этапа лечения-больных, перенесшихинфаркт миокарда;

5. Апробировать предложенные алгоритмы при> формированииамбулаторных программ лечения, и реабилитациибольных, после перенесенного инфарктамиокарда;

6. В ыявить и оценить с помощью методов математического? анализа вариабельности сердечного ритма объективные изменения в организме больных, перенесших инфаркт миокарда, под влиянием длительных дозированных индивидуальныхфизических нагрузок.

Положения, выносимые на защиту:

Г. Предлагаемый расчет прогностического индекса теченияишемиче-скойболезнисердца поитогамострого периода инфаркта миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Способ оценки состояниябольных, перенесших инфаркт миокарда,. осуществляемый путем: расчета клинико-функционального индекса и выделения соответствующих клинико-функциональных групп.

3:. Определение параметров длительных дозированных, индивидуальных физических нагрузок навелоэргометре, включающих кратность,. длительность,. мощность нагрузки: (вноминальной, мощности и в «ваттах), скорость вращения исуммарную работу.,

4. Динамическое наблюдение за состоянием больных, перенесших инфаркт миокарда^ впроцессе лечения длительнымидозированными? индивидуальными физическими-нагрузками-с помощью оценки вариабельности сердечного ритма методом компьютерной кардиоинтервалографии;

Научная новизна исследования. В работе впервые на основе простых клинических критериевразработаныоригинальныеалгоритмы характеристик объективногосостояния? больных, перенесших инфаркт миокардас помощью которых создаетсявозможность формирования индивидуальных реабилитационных программ дозированных физических нагрузок без проведениянагрузочных пробНаучная новизна. исследования защищенапатентом на изобретение РФ № 2 220 651 (приоритет изобретения 10 апреля 2002 года, зарегистрировано:>В1Еосударственном реестре: изобретений Российской Федерации. 10 января 2004 г.) «Способ оценки состояния! больных, перенесших инфаркт миокарда»:

Научно-практическая ценность работыПроводимое исследование позволило: во-первых, индивидуализировать лечение, постинфарктных больных методом длительных дозированных: физических нагрузок в условияхполиклиникиво-вторых, разработать объективные критерии оценки функционального состояния больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в ходе реализации реабилитационных программв амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов* исследования. Созданы компьютерные программы, по определению прогноза теченияИБС по итогам острого периода, клинико-функционального индекса иклинико-функциональных групп и по расчету уровня: физического состояния, индекса функциональных измененийи- параметров? длительных дозированныхиндивидуальных физических нагрузок. Разработанные программы применяются при лечение постинфарктных больныхв отделении восстановительного' лечения и функциональной диагностики МУЗ> «Поликлиника завода „Красное Знамя“ г. Рязани, МУЗ „Рязанский областной госпиталь для ветеранов войн“. Результаты лечения с применением указанных методов^ представлялись, в лекциях для студентов накафедре госпитальной терапии с курсом? поликлиническойтерапии и при тематическомусовершенствовании врачей» по лечебной физкультуре на кафедре физического воспитанияи здоровьяРязГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Апробация! работы-. Результаты диссертационной работе доложены, на семинареРязанского общества реабилитологов «Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда»: «Компьютерные программы вреабилитациипостинфарктных больных на поликлиническом этапе» (Рязань, 2001) — а также доложены: на* научно-практической. конференции, посвящений Дню лечебного факультета Рязанского государственного^ медицинского университета (Рязань, 2005)^ на межкафедральномсовещанишРяг занского? государственного медицинского университета (Рязань, 2006). По материалам диссертации опубликовано И работ, (всборниках научных трудов, в периодических научных журналах, в материалах Первого Российского научного форума «Технологии восстановительнойг медицины XXI века» (Москва, 2001). В 2004 году получен патент на изобретение РФ № 2 220 651 «Способ оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда». .

ВЫВОДЫ

1. Для оценки состояния и прогноза течения ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда предложены количественные критерии: прогностический индекс, клинико-функциональный индекс, позволяющие формировать индивидуально ориентированные реабилитационные программы.

2. На основании бальной оценки клинико-лабораторных и функциональных показателей состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, предложена индивидуальная реабилитационная программа ведения таких больных амбулаторном этапе, основанная на расчете конкретных параметров длительных дозированных физических нагрузок на велоэргометре (кратность, длительность, мощность, скорость, суммарная работа).

3. Расчет клинико-функционального индекса позволяет сформировать однородные клинико-функциональные группы для дальнейшей реализации индивидуальных программы амбулаторного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, методом длительных дозированных физических нагрузок.

4. Динамика состояния больных после инфаркта миокарда в ходе лечения методом длительных физических нагрузок заключается в снижении преобладания симпатической нервной системы и росте вегетативного равновесия и преобладания парасимпатической нервной системы (р<0,001), что свидетельствует о повышении их адаптационных резервов.

5. Длительные дозированные индивидуальные физические нагрузки на велоэргометре на амбулаторном этапе лечения у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводят к повышению физической работоспособности (р<0,05). •

6. Математический анализ вариабельности сердечного ритма может служить объективным и информативным методом оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, получающих лечение в условиях поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения лечения методом длительных дозированных индивидуальных физических нагрузок на велоэргометре необходимы следующие документация и оборудование: подробная выписка из лечебных учреждений — этапов предыдущего лечениякомпьютер с установленными программами по определению прогноза по итогам острого периода инфаркта миокарда, расчету клинико-функционального индекса и клинико-функциональных групп и по определению уровня физического состояния, индекса функциональных изменений и расчета параметров длительных велотренировокэргометр, тарированный в ваттахкомпьютерные программы по анализу вариабельности сердечного ритма.

2. Перед началом длительных ФН на велоэргометре следует доходчиво объяснить пациенту значимость контролируемых физических нагрузок при его состояниипредварительно получив согласие пациентов, возможно познакомить с больным, успешно прошедшим курс дозированных ФН — все это позволит в дальнейшем использовать осознанное сотрудничество пациента в работе.

3. Целесообразно использование математического анализа ритма в качестве простого быстрого и объективного метода оценки состояние больных, поступивших под наблюдение в поликлинику после перенесенного инфаркта миокарда. Математический анализ ритма сердца позволяет выявлять у этих пациентов преобладание симпатической нервной системы даже на фоне приема p-блокаторов, которые устраняют такой привычный для клиницистов показатель симпатикотонии, как тахикардия.

4. Полезно в целях повышения физической работоспособности больных после перенесенного инфаркта миокарда в амбулаторных условиях при продолжающейся медикаментозной терапии использовать длительные дозированные, индивидуально подобранные физические нагрузки на велоэргометре.

5. Постоянный тесный контакт с пациентом и использование компьютерной техники в процессе физической реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда предопределяют их высокую приверженность лечению.