Рецидивирующий экссудативный средний отит у детей

Актуальность работы.

В каждой специальности существуют проблемы, решение или разработка которых может быть отнесена к наиболее актуальным. С этой точки зрения в детской оториноларингологии к такой проблеме следует отнести экссудативный средний отит (ЭСО) в связи с тем, что, несмотря на многообразные подходы к лечению этого заболевания, многочисленные исследования свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с рецидивирующим течением [3, 42, 195, 196]. Экссудативный средний отит — заболевание, для которого характерно накопление экссудата в полостях среднего уха на фоне асептического воспаления и наличие кондуктивной тугоухости I—II степени. Отсутствие болевого синдрома в клинике хронического экссудативного среднего отита, легкие нарушения слуха на ранних стадиях заболевания затрудняют диагностику и своевременное проведение лечения. Поздняя диагностика и лечение могут привести к развитию адгезивного процесса в среднем ухе, тугоухости смешанного типа, а у детей раннего возраста — к задержке речевого развития.

По данным ряда авторов экссудативный средний отит составляет 15−17% среди всех заболеваний уха [54, 77].

У детей до 3 лет нарушения слуха вследствие заболеваний среднего уха встречаются у 0,64 на 1000, а среди детей до 14 лет этот показатель -1,9 на 1000 [65, 66]. По данным Загорянской М. Е. (2001) среди причин кондуктивной и смешанной форм тугоухости у детей экссудативный средний отит в 1998 г составил 21,9%, а в 1999 г — 36,2% случаев.

По данным Дмитриева Н. С., Милешиной H.A., Колесовой Л. И. различают 4 стадии экссудативного среднего отита, и своевременное проведение лечения соотоветственно стадии заболевания повышает эффективность лечения тугоухости [16, 17].

Несмотря на широкую дискуссию в литературе по вопросам этиологии и патогенеза экссудативного отита, до сих пор выявляются различия во взглядах на природу заболевания, а, следовательно, отсутствуют четкие показания к выбору тактики лечения.

Различие отоскопических проявлений, стертость клинического течения экссудативного отита, отсутствие в жалобах больного болевого синдрома и, следовательно, достаточно позднее обращение к JIOP врачу создают основу для многообразия подходов к выбору лечебных мероприятий, подчас уже несвоевременных. Вопросы влияния состояния носа, носоглотки, околоносовых пазух и глотки на возникновение и течение этого заболевания достаточно освещены в литературе. В то же время вопросам изучения системного и местного иммунитета, играющего, возможно, значительную роль в формировании рецидива экссудативного среднего отита, посвящены единичные работы. Между тем выяснение особенностей иммунологического статуса больных с экссудативным средним отитом могло бы решить многие задачи, в том числе и предотвращение рецидива заболевания.

В настоящее время в диагностике заболеваний височной кости широко используется компьютерная томография височных костей, позволяющая оценить состояние костного устья слуховой трубы, степень пневматизации барабанной полости, клеток сосцевидного отростка и антрума, сохранность слуховых косточек, наличие содержимого в полостях среднего уха. Возможно, внедрение компьютерной томографии височных костей для диагностики распространённости патологического процесса в полостях среднего уха при экссудативном среднем отите позволило бы уточнить стадию заболевания и своевременно назначить хирургическое лечение.

Одним из важнейших практических аспектов вопроса является необходимость повышения информативности диагностики и эффективности лечения экссудативного среднего отита, протекающего с рецидивами, поскольку их частота может составлять от 10 до 42% [11]. Такой широкий разброс показателя свидетельствует о недостаточной изученности вопросов патогенеза именно рецидивирующего характера заболевания, а также о необходимости повышения уровня прогнозирования и профилактики рецидивов [26].

Все вышеизложенное определяет актуальность данной работы.

Целью исследования является повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики рецидивов экссудативного среднего отита у детей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту рецидивов при экссудативном среднем отите.

2. Выявить характерные особенности рецидивирующего экссудативного среднего отита.

3. Изучить возможности компьютерной томографии височных костей в диагностике состояния среднего уха у больных с рецидивами экссудативного среднего отита.

4. Разработать диагностические критерии рецидивирующего течения экссудативного среднего отита с учетом данных эндоскопии верхних дыхательных путей и компьютерной томографии височных костей.

5. Оценить особенности клинико-иммунологической характеристики больных с рецидивирующим и нерецидивирующим течением экссудативного среднего отита и определить показания к иммунокоррегирующей терапии больных.

6. Разработать комплекс лечебно-профилактических мер по предупреждению стойкой тугоухости у детей с рецидивами экссудативного среднего отита.

Новизна исследования.

В исследовании впервые в отечественной оториноларингологии проведен сравнительный анализ клинической характеристики экссудативного среднего отита у детей с рецидивирующим течением заболевания и без рецидивов.

Впервые дана комплексная клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующего экссудативного среднего отита у детей. Показано существование по крайней мере двух типов иммунных реакций, характерных для рецидивирующего и нерецидивирующего экссудативного среднего отита у детей.

Впервые на основании результатов иммунологического исследования определены критерии прогноза рецидивирования экссудативного среднего отита у детей.

Обоснован подход к определению показаний и противопоказаний к хирургическому лечению рецидивирующего экссудативного среднего отита.

Оценена эффективность комплексной терапии больных рецидивирующим экссудативным средним отитом.

Практическая значимость.

Проведенные обследования групп детей с рецидивирующим и нерецидивирующим экссудативным средним отитом позволяют предложить новые подходы к пониманию механизма развития экссудативного процесса и его рецидивов, а также к выбору целесообразно минимального объема обследований и корригирующих мероприятий.

Выработаны показания к выбору дифференцированной тактики лечения детей с экссудативным средним отитом, которые способствуют повышению его эффективности, снижению уровня рецидивов заболевания.

Разработанные показания и противопоказания к применению комплексного (хирургического, медикаментозного, иммунокорриги-ующего, физиотерапевтического) лечения, позволяют улучшить результаты лечения экссудативного среднего отита в детском возрасте, повысить адаптационные возможности и качество жизни больных детей в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причины рецидивирования экссудативного среднего отита у детей и возможные пути их устранения.

2. Особенности компьютерной томографии височной кости у больных рецидивирующим экссудативным средним отитом и их значение в решении вопроса повторного хирургического лечения.

3. Имеет место существенное различие иммунограмм у детей при рецидивирующем и нерецидивирующем характере экссудативного среднего отита.

4. Лечение больных рецидивирующим экссудативным средним отитом должно быть комплексным и включать хирургические, медикаментозные и, при показаниях, иммунокорригирующие средства, физиотерапевтические методы, а также специальные дыхательные упражнения.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-практического Центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и научно-исследовательской лаборатории общей патологии Московского научно-исследовательского педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета Российского научно-практического Центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 1999, 2005), научных конференциях, посвященных проблемам болезней уха, горла, носа у детей (Москва, 2004; Санкт-Петербург, 2005), в том числе, с международным участием (Суздаль, 2001, 2004).

Диссертационная работа была апробирована на заседании Ученого совета при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 08. 06. 2005 г. (протокол № 6).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 источников (78.

выводы.

1. Рецидивы экссудативного среднего отита отмечаются после хирургического лечения у 31,3% больных.

2. Характерными особенностями рецидивирующего экссудативного среднего отита являются средняя продолжительность заболевания более 18 мес, наличие нескольких сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей: преобладают хронические риниты (21% детей), заболевания околоносовых пазух (20%), простудные заболевания (18%) больных).

3. Применение компьютерной томографии височных костей позволяет диагностировать распространённость патологического процесса в полостях среднего уха, уточнить стадию заболевания, что важно для прогнозирования эффективности хирургического лечения. Различная степень сужения или деформации глоточного устья слуховых труб могут быть диагностированы в коронарной проекции компьютерной томографии височных костей.

4. Наиболее характерными диагностическими признаками рецидивирующего экссудативного среднего отита по данным эндоскопии являются рубцовые изменения глоточных устьев и патологический рефлюкс слуховых труб, что в сочетании с данными компьютерной томографии в коронарной проекции повышает эффективность диагностики патологии слуховых труб при экссудативном среднем отите.

5. Больные с рецидивирующим экссудативным средним отитом являются детьми со сниженной иммунной реактивностью. В первую очередь, у них низкий уровнь продукции антител классов^М, ^А, снижено число Т-хелперов, что приводит к недостаточной эффективности противоинфекционного иммунитета и способствует длительной персистенции и периодической активации микрофлоры, а, следовательно, и рецидивированию заболевания.

6. У детей без рецидивов экссудативного среднего отита имеется повышенная иммунная реактивность, что выражается высоким уровнем антител классов^О и 1§-Е и сниженными концентрациями 1§-М и^А. Высокое содержание в сыворотке крови Т-хелперов и антителопродуцирующих клеток является компенсаторным привлечением «резервов» иммунной системы. Это приводит к своевременной элиминации патогенных микроорганизмов и предотвращению рецидивов заболевания.

7. Проведение комплексного обследования (компьютерная томография височных костей, эндоскопическое обследование верхних дыхательных путей, иммунологическое обследование) и лечебно-профилактического комплекса, включающего хирургическое, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, иммунокоррекция, специальные дыхательные упражнения позволяет снизить частоту рецидивов заболевания у детей (до 17,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение компьютерной томографии височных костей позволяет диагностировать распространённость патологического процесса, наличие экссудата и рубцовых изменений в полостях среднего уха, что важно для назначения и прогнозирования эффективности хирургического лечения у детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом.

2. При рецидивирующем течении экссу дативного среднего отита рекомендуется проводить компьютерную томографию височных костей для уточнения характера поражения полостей среднего уха.

3. Для уточнения характера нарушений функции слуховой трубы у детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом рекомендуется проведение эндоскопического обследования.

4. В послеоперационном периоде у больных со II стадией экссудативного среднего отита рекомендуется использовать электрофорез иодистого калия, у больных с III стадией заболевания — электрофорез лидазы на область сосцевидного отростка.

5. Больным с рецидивирующим экссудативным средним отитом следует назначать комплексное лечение, включающее хирургическое, медикаментозное, иммунокорригирующее и физиотерапевтическое лечение, а также специальные дыхательные упражнения, способствующие улучшению функции слуховой трубы.

6. Показаниями для назначения иммунокорригирующих средств у детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом являются: устойчивые аномалии гуморального и клеточного иммунитета, подтвержденные данными лабораторных исследований. В таком случае назначают заместительную терапию (иммуноглобулиновые препаратов в возрастных дозах) и мягкие иммунокорригирующие средства (нуклеинат натрия, в возрастных дозах). При устойчивом нарушении фагоцитарной функции рекомендуется применять средства, оказывающие стимулирующий эффект на фагоцитарную систему в возрастных дозах (в частности, имунофан).