Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации

Актуальность проблемы Совершенствование системы диагностических и лечебных мероприятий фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации остается одной из самых важных проблем в современном акушерстве и гинекологии. Это обусловлено значительной вероятностью озлокачествления указанной патологии и недостаточной эффективностью существующих при этом методов лечения. Несмотря на многочисленные успехи в их диагностике и лечении заболевания подобной локализации продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости (3,4,14,15,60,77,83,97,123,151,152,158).

Основным этологическим фактором, способствующему возникновению гипертрофии и посттравматической деформации шейки матки, является акушерская травма шейки матки. Частота разрывов шейки матки в родах, по данным разных авторов составляет от 5−6% до 30%(16,43,94,101,125). Послеродовая (послеабортная) травма шейки матки ведет к нарушению иннервации, рецепции и трофики органа, что приводит нередко к неэффективному восстановлению шейки матки (7,15,43,69,72,94,95).

Наиболее распространенным фоновым заболеванием при посттравматической деформации и гипертрофии шейки матки является «приобретенная псевдоэрозия», которая составляет до 65,6% доброкачественной патологии шейки матки (151,152). На фоне рубцовой деформации шейки матки часто формируются предраковые состояния (лейкоплакия, дисплазия), представляющие риск возникновения рака шейки матки (3,4,43,80,94,125). Имеются сведения о том, что у 43,5% женщин дисплазия шейки матки развивается на фоне рубцовой деформации (8,10,18,20,27,68,116,125). Исследования последних лет показали, что фоновые и предраковые заболевания шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации шейки матки оказывают существенное влияние на состояние репродуктивной и половой функции женщины. Частота вторичного бесплодия, невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода у больных с данной патологией значительно выше, чем у женщин с патологией шейки матки без анатомических изменений (8, 70,84,94,95,116,146,184).

Существующие в настоящее время оперативные и консервативные методы лечения, несмотря на их эффективность, не всегда приемлемы для лечения фоновых и предраковых заболеваний, протекающих на фоне гипертрофии и деформации шейки матки, так как, не устраняют причины заболевания или ведут к травматизации шейки матки, что в дальнейшем неблагоприятно сказывается на менструальной и детородной функциях (43,94,140,145,151,152).

Электрокоагуляция широко использовалось раннее и продолжает использоваться с настоящее время, при этом отличительной особенностью метода является доступность, почти полная бескровность, незначительная опасность распространения инфекции (13,34,38,82,92). Однако имеет ряд существенных недостатков: стеноз и стриктура каналов шейки матки, образование грубых рубцов, нарушение репродуктивной функции. Все эти изменения могут приводить к бесплодию (шеечный фактор), самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, дистоции шейки матки в родах (13,34,92,106,112,128).

В последние годы широкую популярность приобрела криодеструкция шейки матки, позволяющая с помощью низких температур достигать высокого терапевтического эффекта. Литературные данные свидетельствуют о многофакторности воздействия криодеструкции, ее атравматичности и высокой эффективности при лечении патологии шейки матки. К преимуществам криотерапии следует отнести безболезненность за счет быстрого разрушения нервных окончаний, ограничение очага деструкции, бескровность, минимальное количество осложнений, а также отсутствие рубца после заживления (54,86,98,114,156,164). Одним из критериев эффективности лечения эндоцервикозов тем или иным хирургическим методом, является продолжительность и полнота заживления послеоперационных ран и отсутствием рецидивов.

33,47,48,61,64,82,92,127,128).

У больных с деформацией шейки матки, длительное существование старых разрывов приводит к развитию хронического воспалительного процесса, являющегося причиной развития патологии покровного эпителия. Ликвидация этих изменений деструктивными методами воздействия без устранения деформации шейки матки дает лишь временный эффект (43,94,95,99,105,125,126,159).

Анализ результатов хирургического лечения показывает, что период эпителизации послеоперационных ран может увеличиваться в случае нарушения равновесия между нормальной и условно-патогенной флорой влагалища и вследствие присоединения инфекции.

2,9,12,16,24,29,49,56,74,84). Широкое применение антибактериальных препаратов для санации воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки привело к повышению аутоиммунных реакций, развитию дисбактериозов, которые в свою очередь осложняют послеоперационное течение (44,46,58,77,100,111,117,133,146,170).

Разработка новых способов лечения вагинальных дисбактериозов, способствующих повышению факторов специфической и неспецифической защиты организма, снижающих аутоиммунные реакции, стимулирующих процессы регенерации имеет весьма актуальное значение.

Эффективность местной озонотерапии при лечении бактериальных вагинозов и реабилитации после радикальных методов лечения шейки матки основано на обладании озоном антибактериального, противовирусного, иммуномодулирующего действия, однако многие вопросы по данной проблеме требуют дальнейшего совершенствования (32,35,50,66,140,153 163).

Таким образом, дальнейшее совершенствование системы оказания лечебной помощи больным с патологией шейки матки, обусловленной ее гипертрофией и посттравматической деформацией, имеет большое практическое значение, что и послужило поводом для выполнения данного исследования.

Цель исследования Улучшение ближайших и отдалённых результатов комплексного лечения фоновых и предраковых заболеваний при гипертрофии и посттравматической деформации шейки матки.

Задачи исследования.

1. На основании комплексных клинико-инструментальных методов исследования изучить особенности течения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации с выделением группы риска по возникновению данной патологии.

2. Разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий, сочетающий эффективную предоперационную подготовку с применением озонотерапии с радикальными хирургическими методами устранения гипертрофии и посттравматической деформации шейки матки, путем последовательного применения криотерапии и диатермоэлектроэксцизии.

3. Изучить влияние озонотерапии в предоперационной подготовке на состояние биоценоза влагалища.

4. Сравнить ближайшее и отдаленное влияние комбинированного хирургического способа и традиционного электрохирургического метода лечения на состояние шейки матки, особенности послеоперационного течения.

Научная новизна.

1. Разработанный способ устранения посттравматической деформации и гипертрофии шейки матки путём последовательного применения криотерапии и диатермоэлектроэксцизии, способствует хорошему заживлению в короткие сроки с наименьшей частотой осложнений.

2. Применение озонотерапии в комплексном лечении шейки матки способствует восстановлению биоценоза влагалища, что существенно влияет на процессы регенерации после хирургического лечения.

3. Разработанный комплекс лечебных мероприятий у больных с патологией шейки матки, обусловленной гипертрофией и посттравматической деформацией, сокращает сроки эпителизации, снижает количество рецидивов, способствует восстановлению репродуктивной функции.

4. В результате проводимых исследований определена группа риска по возникновению акушерского травматизма, приводящего к нарушению анатомической целостности шейки матки и появлению фоновых и предраковых заболеваний.

Практическая значимость На основании проведённых исследований разработаны и внедрены практические рекомендации по проведению комплексного лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации. Предложенный метод комбинированного хирургического лечения сочетает радикальность и безболезненность проведения манипуляций на шейке матки, что позволяет расширить диапазон хирургического лечения в амбулаторных условиях.

Процессы заживления послеоперационной раны происходят быстро и качественно, с полным восстановлением анатомических и функциональных свойств шейки матки, тем самым предложенный комплекс лечебных мероприятий способствует восстановлению репродуктивной функции.

Внедрение в практику Разработанный метод комбинированного хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки внедрен в практику работы акушерско-гинекологической службы г. Кумертау, Салавата, Стерлитамака, женских консультаций г. Уфы. Имеется патент на изобретение № 2 217 085 от 27.11.2003 г. «Способ хирургического лечения посттравматической деформации шейки матки» .

Внедрены три рационализаторских предложения: № 2644 «Способ ультразвуковой трансвагинальной эхографии с допплерометрией в оценке шейки матки при посттравматической деформации», № 2515 «Способ озонотерапии эндоцервицитов» и № 2516 «Способ коррекции травматической деформации шейки матки». Разработанный комплекс лечебных мероприятий применяется в работе женской консультации мед. санчасти АО «Каучук» г. Стерлитамака, женской консультации род. дома г. Салавата. Разработанный способ хирургического лечения посттравматической деформации внедрен в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный способ комбинированного хирургического лечения является эффективным в ликвидации фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, обусловленных травматической деформацией и гипертрофией, позволяет восстановить нормальную архитектонику шейки матки и репродуктивную функцию.

2. Предложенный способ коррекции биоценоза влагалища в предоперационной подготовке с помощью озонотерапии способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища, обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, обеспечивает качественное заживление послеоперационной раны.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, форумах: «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа 2004), Российский форум «Мать и дитя» (Москва 2002, 2004), Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» г. Москва, 2003 г.

Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 10 работ, патент на изобретение № 2 217 085, выданный 27 ноября 2003 г.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 11 таблицами.

Указатель литературы включает 184 отечественных и 49 иностранных авторов.

Выводы.

1. Наиболее частым этиологическим фактором возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации шейки матки является акушерский травматизм, обусловленный патологическим течением родов. Поэтому женщины с травматическими повреждениями шейки матки должны быть выделены в группу риска по возникновению онкологической патологии.

2. Фоновые и предраковые заболеваний шейки матки характеризуются хроническим течением, частыми рецидивами при гипертрофии и посттравматической деформации и 91,3% случаях сопровождаются нарушением биоценоза влагалища и шейки матки.

3. Основным методом диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации является гистоморфологическое исследования биоптата с приготовлением серийно-ступенчатых срезов. Применение трансвагинального ультразвукового метода исследования с допплерометрией позволило определить не только объемные образования и размеры шейки матки, но и оценить функциональное состояние шейки матки до и после хирургического лечения.

4. Предоперационная санация озонированным масляным раствором способствует восстановлению нормального микробиоценоза влагалища, что позволяет улучшить репаративные процессы в послеоперационном периоде.

5. Предложенный метод комплексного лечения с применением озонированного масляного раствора с последующим одномоментным и последовательным применением криовоздействия, диатермоэлектроэксцизии и повторной криодеструкции сокращает сроки эпителизации, уменьшает число рецидивов, позволяет восстановить анатомию, функциональную полноценность шейки матки, нормальный микробиоценоз влагалища и может быть альтернативой ее хирургического удаления.

Практические рекомендации.

1. При ведении пациенток с травматическими повреждениями шейки матки, необходимо выделить их в группу риска по возникновению ее фоновых и предраковых заболеваний.

2. Для комплексной оценки состояния шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации объем обследования (сбор анамнеза, общее и гинекологическое обследование, простая и расширенная кольпоскопии, цитологический, гистологический, бактериологический методы исследования) дополнить проведением трансвагинальной эхографии с допплерометрией.

3. У данного контингента больных рекомендуется проводить комплексное лечение шейки матки: санация влагалища с применением озонотерапии с последующим комбинированным хирургическим лечением, направленным на восстановление анатомической целостности шейки матки.

4. Для восстановления биоценоза влагалища и шейки матки курс озонотерапии рекомендуется проводить в течение 10 дней. Интравагинально вводится тампон с озонированным оливковым маслом на 5−6 часов один раз в день. При выявлении специфической инфекции или микроорганизмов озонотерапия дополняется этиотропным лечением химиотерапевтическими средствами.

5. Комбинированное хирургическое лечение проводится в три этапа одномоментно и последовательно друг за другом. При наличии ретенционных кист предварительно проводится точечная диатермопунктура специальными иглами.

На первом этапе осуществляется криовоздействие на шейку матки, с использованием углекислого газа. Температура криовоздействия — минус 76С, время экспозиции — 3 минуты. На втором этапе проводится диатермоэксцизия (конизация) шейки матки по традиционной методике, на третьем этапе осуществляется повторная криодеструкция. Предварительная криодеструкция оказывает обезболивающий, кровоостанавливающий эффект, четко отграничивает очаг воздействия от окружающих тканей. На втором этапе выявленные патологические участки легко удаляются с помощью аппарата для диатермокоагуляции и подвергаются гистологическому исследованию. Криодеструкция на третьем этапе проводится с целью профилактики ранних и поздних осложнений: дополнительный гемостаз, профилактика эндометриоза, стеноза цервикального канала, образование грубых рубцов.

6. Диспансерное наблюдение после проведения комплексных лечебных мероприятий осуществлять через 1, 3 затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет. С целью профилактики реинфекции необходимы повторные курсы озонотерапии через 1 месяц после хирургического лечения.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ И ГИПЕРТРОФИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ.