Особенности эпидемиологии псевдотуберкулеза в современных условиях и совершенствование эпидемиологического надзора (по материалам Новосибирской обл.)

Актуальность проблемы.

На протяжении второй половины XX столетия эпидемический процесс при псевдотуберкулезе претерпел существенное изменение, что обусловлено антропогенной трансформацией окружающей среды, определяющей формирование новых местообитаний и экологических ниш возбудителя [Литвин В.Ф., 1998]. Проявления псевдотуберкулеза отмечались в виде крупных эпидемических вспышек на Дальнем Востоке России [Сомов Г. П., 1974, 1979] и в 60-е годы именно этот регион определял практически всю заболеваемость псевдотуберкулезной инфекцией в бывшем СССР. Период становления данной инфекционной болезни обусловлен природными, социально-экономическими и хозяйственными особенностями развития восточных регионов страны, нарушившими сложившееся экологическое равновесие и открывшими широкие возможности для проникновения псевдотуберкулезного микроба из природных очагов в человеческое общество [Сомов Г. П., 1979]. В последние годы эпидемиологическая ситуация по псевдотуберкулезу в Российской Федерации коренным образом изменилась не только по уровню заболеваемости, но и по особенностям ее территориального распространения. Наиболее высокие показатели заболеваемости характерны для Сибири (2000;2004 г. — 22,0%ооо) по сравнению с Дальним Востоком (9,0%ооо) и РФ в целом (5,5%ооо).

Эпидемический процесс при псевдотуберкулезе в настоящее время носит прерывистый характер, проявляющийся преимущественно спорадическим уровнем заболеваемости, который требует изучения региональных особенностей этой инфекции. Это позволит оценить конкретную территорию по ее эпидемиологической значимости и нацелить противоэпидемическую службу на своевременное установление начала возникновения эпидемического неблагополучия. В то же время в «организованных» коллективах продолжают регистрироваться вспышки, расследование которых обосновывает необходимость разработки методологических подходов к комплексному использованию аналитических приемов эпидемиологического анализа с применением экспрессных методов диагностики.

Для повышения эффективности эпидемиологического надзора важная роль отводится выявлению характерных для возбудителя маркерных признаков. В этом плане изучение плазмидного спектра [Шубин Ф.Н., 1993; Балахонов С. В., 2000], серогенотипирование [Bogdanovich Т. et al., 2002] может служить основой динамического микробиологического мониторинга за особенностями популяции возбудителя для оптимизации эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом.

Цель и основные задачи исследования.

Цель работы — выявление особенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза в современных условиях и совершенствование существующей системы эпидемиологического надзора.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современные эпидемиологические особенности и установить основные тенденции эпидемического процесса при псевдотуберкулезе в Новосибирской области.

2. Провести сравнительное изучение клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.

3. Дать эпидемиологическую оценку роли продуктов растительного происхождения, как основных факторов передачи псевдотуберкулезной инфекции.

4. Установить причинно-следственные связи пищевого пути передачи псевдотуберкулеза в условиях спорадической заболеваемости.

5. Разработать подходы к расследованию вспышек псевдотуберкулеза с позиций аналитических приемов эпидемиологии и ПЦР-анализа.

6. Изучить биологические и молекулярно-генегические характеристики штаммов Y. pseudotuberculosis для использования в системе микробиологического мониторинга.

7. Обосновать основные направления организации и реализации эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

— На основе ретроспективного эпидемиологического анализа установлены особенности и основные тенденции эпидемического процесса при псевдотуберкулезе в Новосибирской области: высокий уровень общей заболеваемости псевдотуберкулезом и неравномерность территориального распространенияснижение удельного веса вспышек и преобладание спорадических случаев инфекциитенденция к повышению заболеваемости «организованных» детей младшего дошкольного возраста и подростковпоследовательное вовлечение в сезонный подъем определенных возрастных групп и контингентов.

— Впервые проведен комплексный анализ «факторов риска» в ходе оперативного наблюдения, влияющих на распространение псевдотуберкулеза в условиях спорадической заболеваемости.

— Впервые введен термин «стандартное определение случая» псевдотуберкулеза и предложен алгоритм расследования вспышек псевдотуберкулеза на основе комплекса аналитических приемов эпиданализа и ПЦР.

— Установлено, что результаты определения плазмидного спектра и О-серогенотипирование служат эпидемиологическим маркером при оперативном анализе заболеваемости.

Теоретический аспект исследования включает в себя установление основных эпидемиологических закономерностей псевдотуберкулеза в современных условиях, которые положены в основу действующей в настоящее время системы управления эпидемическим процессом, построенной на интеграции двух подсистем: эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля. Определены причинно-следственные связи распространения псевдотуберкулеза и дана количественная оценка эпидемиологической значимости «факторов риска». На основании результатов исследования дополнена доказательная база ведущего пищевого пути передачи возбудителя псевдотуберкулеза.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1) В практику работы диагностических лабораторий инфекционных стационаров и КИЗ амбулаторно-поликлинических учреждений внедрены методические рекомендации, разработанные совместно со специалистами Иркутского научно-исследовательского противочумного института и Иркутского медуни-верситета «Тактика клинико-эпидемиологического, лабораторного обследования и лечения больных псевдотуберкулезом», введенные в действие на территории Новосибирской области Главным государственным санитарным врачом и Руководителем Департамента здравоохранения Новосибирской области на основании приказа № 43/56 от 29.01. 2007 г. «О проведении мониторинга за иер-синиозами на территории Новосибирской области».

2) Разработаны и внедрены в практическую работу ФГУЗ ЦГиЭ в Новосибирской области «Методические рекомендации по расследованию вспышек псевдотуберкулеза», утвержденные директором Иркутского научно-исследовательский противочумный института 13.02. 2007 г. (протокол № 2).

3) На основании результатов исследования составлены Постановление Главного государственного санитарного врача по Новосибирской области № 113 от 13.10.2006 г. и Постановление губернатора Новосибирской области № 497 от 11.12.2006 г. «О мерах по борьбе с грызунами в Новосибирской области».

4) Научные и практически значимые результаты работы использованы в учебном процессе на кафедре постдипломной подготовки и тематического усовершенствования эпидемиологов и гигиенистов Новосибирской медицинской академии.

5) Этапы исследования нашли отражение в разделах двух монографий: «Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней в Сибири" — Под ред. Г. Г. Онищенко. — М.: ВУНМЦ’МЗ РФ, 1999 г. и «Иерсинии и иерсинио-зы" — Под ред. Г. Я. Ценевой. — СПб. — 2006 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемический процесс при псевдотуберкулезе в Новосибирской области характеризуется высоким уровнем общей заболеваемости и неравномерностью территориального распространения, преимущественной пораженностью детей, последовательным вовлечением в сезонный подъем определенных возрастных групп и контингентов.

2. Оценка эффективности лабораторного обследования лиц с клиникой, сходной с псевдотуберкулезной инфекцией, и результатов микробиологического мониторинга объектов окружающей среды.

3. Эпидемиологическими «факторами риска» пищевого пути распространения псевдотуберкулеза в условиях спорадического характера заболеваемости являются нарушение технологии приготовления блюд, употребляемых без термической обработки и наличие грызунов в домашних очагах.

4. «Стандартное определение случая» псевдотуберкулеза и алгоритм расследования вспышек, включающий аналитические приемы эпидемиологии и метод полимеразной цепной реакции.

5. Внутривидовое типированис, основанное на плазмидном спектре, и серо-генотипирование позволяют осуществлять эффективное слежение за клоновой структурой региональной популяции возбудителя.

6. Организационно-методическое и практическое обоснование направлений эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом.

Апробация работы.

Изложенные в работе материалы представлены на XXXI совещании межрегиональной ассоциации «Сибирское соглашение» (г. Кемерово, 1999 г.) — на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты (Омск, 2004 г.) — на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Новосибирск, 2005 г.) — на межрегиональном семинаре «Организация санитарно-эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями» (Иркутск, 2006) — на Второй научно-практической конференции с международным участием «Инфекции, обусловленные иерсиниями» (Санкт-Петербург, 2006 г.) — на научной конференции Иркутского научно-исследовательского противочумного института (февраль, 2007 г.).

выводы.

1. Псевдотуберкулез относится к числу инфекций постоянно регистрируемых на девяти административных территориях области с периодическими подъемами заболеваемости, происходящими с интервалом 3−4 года. Заболеваемость варьирует от 28,4%ооо до 53,9%ооо с преобладанием спорадических случаев инфекции (коэффициент спорадичности 0,91−0,97). В последние годы в эпидемический процесс вовлекаются «организованные» дети младшего дошкольного возраста (0−2 лет) и подростки (15−19 лет) с тенденцией к росту заболеваемости.

2. В сезонный подъем последовательно вовлекаются сначала дети 3−6 лет (первая декада января), затем школьники 7−14 лет (вторая декада января) и месяцем позже — дети ясельного возраста (0−2 лет), удельный вес этих групп в период сезонного подъема составляет соответственно 70,6%- 65,5% и 56,5%. Активизации сезонного подъема среди «неорганизованных» детей предшествует сезонный рост заболеваемости среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, что отличает эти группы в отношении времени и продолжительности действия факторов передачи возбудителя инфекции.

3. Ведущими факторами передачи псевдотуберкулеза установлены корнеплоды и свежие овощи, высеваемость Y. pseudotuberculosis с которых составила 1,5−2,0%о. Наиболее опасными в эпидемиологическом плане определены картофель (2,4%о), морковь (2,0%о) и свежая капуста (0,7%о). Значительная высеваемость Y. pseudotuberculosis в домашних очагах (1,8%о) обусловливает рост эпидемически нерасшифрованных спорадических случаев псевдотуберкулеза и обосновывает обязательное лабораторное исследование пищевых продуктов при эпидобследовании домашних очагов.

4. Установлена эпидемиологическая значимость «факторов риска» пищевого пути передачи псевдотуберкулеза в условиях спорадической заболеваемости: нарушение технологии приготовления овощных блюд (ОР=4,9) — наличие грызунов в доме и в местах хранения овощей и корнеплодов (ОР=4,6) — употребление заготовленных на зиму овощей, хранящихся в индивидуальных подвалах (Р0=4,0) — употребление свежих овощей без термической обработки ранней весной и поздней осенью (ОР= 3,9).

5. Применение ПЦР позволяет в 2−4 раза повысить эффективность индикации Y. pseudotuberculosis и значительно сократить сроки подтверждения псевдотуберкулезной инфекции в клинической и эпидемиологической диагностике. Использование ПЦР в комплексе с аналитическими приемами установления эпидемиологического риска заболевания (в частности метод «случай-контроль») дает возможность эпидемиологу оперативно и объективно подтвердить гипотезу о факторах передачи инфекции и выявить условия, способствующие заражению.

6. Показана циркуляция в области пяти плазмидных вариантов с молекулярной массой 82:47- 47- 82:47:5,5- 82:47:4,4 и 47:5,5 МДа. Доминирующими в период эпидемических вспышек являются одноплазмидные (47МДа -61,3%) и двухплазмидные (82:47МДа — 38,7%) штаммы возбудителя, при спорадических случаях- 82:47 МДа (89,3%). Наряду с плазмидой вирулентности pYV Y. pseudotuberculosis характеризуется наличием гена суперантигена YPMa, но не имеет генетических детерминант «острова высокой патогенности» HPI и относится к первой генетической группе, доминирующей в Сибири и на Дальнем Востоке. Методом ПЦР О-генотипирования установлена принадлежность Y. pseudotuberculosis к О: lb геноварианту. Подобная генотипическая характеристика обусловливает системный характер проявлений псевдотуберкулеза в регионе. Приведенные генетические метки имеют принципиальное практическое значение в качестве объективного эпидемиологического маркера при оперативном анализе заболеваемости.

7. Предложены основные направления эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом и подходы к его реализации в целях дальнейшего повышения эффективности профилактики этой инфекции в современных условиях, внедренные в практику Роспотребнадзора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В результате нашего исследования установлены основные количественные и качественные характеристики эпидемического процесса псевдотуберкулеза в современных условиях: тенденции и динамика заболеваемости, возрастное распределение заболеваемости, контингенты и факторы риска, источники, пути и факторы передачи инфекции.

К настоящему времени псевдотуберкулез зарегистрирован на 23 из 32 административных территорий Новосибирской области, при этом 54,4% всех случаев этого заболевания приходится на последние 12 лет. Заболеваемость приурочена в основном к районам, расположенным в юго-восточной части области. В целом эпидемиологическую ситуацию формируют девять административных территорий: Сузунский, Маслянинский, Черепановский, Болот-нинский, Мошковский, Тогучинский, Искитимский, Колывановский и Новосибирский районы, где зарегистрировано более 85% заболеваний псевдотуберкулезом. Именно на указанных административных территориях находятся самые крупные города (гг. Новосибирск, Бердск, Обь), где проживает более 70% населения области. На этих территориях сосредоточено наибольшее число «эпидемически значимых» объектов (детские учреждения, пищевые предприятия, централизованные овощехранилища, крупные дачные поселки и са-дово-огороднические товарищества).

С 80-х годов на этих территориях происходил статистический рост заболеваемости (мы обозначили этот этап как первых период), связанный с улучшением диагностической работы (проведение обучающих семинаров, инструктивных совещаний, чтение лекций, стажировка на рабочих местах и т. д.). Все это позволило обеспечить настороженность клиницистов и эпидемиологов в отношении больных с симптоматикой, сходной с псевдотуберкулезом и осуществлять бактериологическую и серологическую диагностику. С 90- годов по настоящее время (второй период) — имела уже место истинная регистрация заболеваемости, обусловленная однотипностью и стабильностью клинико-лабораторной диагностики.

За этот период наблюдения показатели заболеваемости колебались от 28, 4 до 53,9%ооо при среднемноголетнем — 42,4±1,2%ооо, превышая в 6,4 раза уровень заболеваемости в РФ в целом (6,6±-0,7%ооо). Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости среднегодовой темп в многолетней динамике значительно медленнее подобного показателя в РФ. Ежегодно регистрируются эпидемические вспышки, а спорадическая заболеваемость продолжает оставаться высокой (коэффициент спорадичности 0,91−0,97) и характеризуется периодическими подъемами заболеваемости, происходящими с интервалом 3−4 года (1994, 1998, 2001,2005), прогнозируя очередной подъем заболеваемости в 2008;2009 гг., что отражает напряженную эпидемическую ситуацию, обусловливая актуальность этой инфекционной патологии в области.

Возрастное распределение заболеваемости характеризовалось большей пораженностью детей (14,7± 0,5%оо), чем взрослых (1,7± 0,1%оо). При этом, если заболеваемость детей имела волнообразный характер и соответствовала динамике общей заболеваемости при этой инфекции, обусловливая тенденцию эпидемического процесса, то заболеваемость взрослых характеризовалась незначительными колебаниями по годам и по всей видимости не оказывала влияние на количественные характеристики эпидемического процесса.

Установлено, что рост псевдотуберкулезной инфекцией до 1995 г. был обусловлен преимущественно детьми старшего дошкольного возраста (3−6 лет) и школьниками (7−14 лет). В последующие годы хотя и выявлена тенденция к снижению заболеваемости этих возрастных групп со среднегодовым темпом 8,7% и 5,0% соответственно, но все же уровень ее остается достаточно высоким. Следует отметить, что эпидемиологическое значение с 1997 г. стало отводиться детям младшего дошкольного возраста (0−2 лет) и подросткам (15−19 лет), среди которых установлен рост заболеваемости псевдотуберкулезной инфекцией, достигающий в отдельные годы (1997, 2000, 2003 гг.) уровня заболеваемости выше перечисленных возрастных групп.

В целом наиболее пораженными контингентами были дети в возрасте 36 лет (24,8%оо) и школьники начальных классов 7−10 лет (13,4%оо). Дети старших классов (11−14 лет) и подростки (15−19 лет) болели реже: показатели заболеваемости статистически не различимы и составляли 8,8%оо и 8,4%оо соответственно. Среди взрослых псевдотуберкулез преимущественно отмечался у трудоспособного населения 20−49 лет (2,3%оо), а после 50 лет заболеваемость снижалась до 0,5%оо.

Высокая заболеваемость детей псевдотуберкулезом, по сравнению с взрослыми, очевидно, объясняется большей настороженностью педиатров и повышенной восприимчивостью детского населения. По данным многих авторов [Дзюбак В.Ф., 1991; Запруднов A.M. и др., 1996; Рычнев В. Е. и др., 1998; Ющепко Г. В., 1998; Ценева Г. Я. и др., 2002; Чеснокова М. В. и др., 2006] именно эти возрастные контингенты определяют социальную значимость этой инфекции.

Анализ помесячного распределения заболеваемости установил растянутость сезонного подъема с активизацией эпидемического процесса в зимне-весенний период года, который начинался в третью декаду января, достигая максимума в апреле (индекс Уорингера 197,8%) и заканчивался во вторую декаду июня, занимая по продолжительности 5 месяцев (149 дней). В летне-осеннее время года, а именно в августе и сентябре, регистрировался самый минимальный уровень заболеваемости (67,4% и 47,4% соответственно). Случаев заболевания в месяцы подъема (индекс сезонности) было в 1,5 раза больше по сравнению с остальными месяцами года.

Активизация эпидемического процесса псевдотуберкулеза в различные периоды года связана с действием целого ряда причин. Превышение среднемесячного уровня заболеваемости объясняется биологическими свойствами Y. pseudotuberculosis, а именно психрофильностью [Сомов Г. П. и др., 1990] -способностью сохраняться и накапливаться при низких температурах, в частности на овощах при хранении их в овощехранилище [Дзюбак В.Ф., 1991; Чеснокова М. В. и др., 2003].

В сезонный подъем последовательно вовлекаются различные возрастные группы населения, а именно сначала дети 3−6 лет (первая декада января), затем школьники (вторая декада января) и месяцем позже поражаются дети ясельного возраста (0−2 лет). В сезонном подъеме соответственно участвовало среди детей 3−6 лет 70,6%, школьников -65,5% и детей 0−2 лет -56,5%.

Индикаторной группой выступают дети, посещающие детские дошкольные учреждения, у которых начало и окончание сезонности опережает таковую по сравнению с детьми домашнего воспитания на месяц (январь-июнь с пиком в апреле-197,6% и февраль-июль с пиком в мае- 204,9% соответственно). «Эпидемическая надбавка» (удельный вес заболеваний за счет действия сезонных факторов передачи) среди детей домашнего воспитания менее выражена по сравнению с организованными детьми (8,3% и 40,1% соответственно).

Среди организованных детей чаще болеют дети, посещающие садиковые группы (32,7%оо) детских комбинатов. Из детей домашнего воспитания псевдотуберкулез чаще регистрируется у детей 0−2 лет (12,0%оо). Заболеваемость школьников и учащихся школ-интернатов почти в два раза превышает заболеваемость учащихся средних специальных учебных заведений и студентов ВУЗов (13,2%оо- 14,0%оо- 7,7 и 7,4%оо соответственно).

Более активное вовлечение в эпидемический процесс детей, посещающих детские дошкольные учреждения, в том числе и детей из социальных учреждений, является следствием реальной возможности заражения в организованном коллективе в виду регламентированного питания, что подтверждает роль пищевых продуктов как реальных факторов передачи инфекции. Эти группы отличаются в отношении времени и продолжительности действия факторов передачи возбудителя. Так употребление овощей длительного срока хранения приводит к росту числа заболеваний в зимне-весенние месяцы года. После освобождения от овощей и корнеплодов осенней закладки овощехранилища детских учреждений не всегда пополняются ранними овощами, которые выступают в качестве дополнительного фактора передачи псевдотуберкулеза, удлиняя сезонность заболеваемости. В бытовых же условиях употребление растительных пищевых продуктов, особенно свежих овощей (в основном капусты) продолжается круглый год, а создание условий, необходимых для контаминации ранних овощей псевдотуберкулезным микробом в домашних очагах обусловливает удлинение сезонного подъема заболеваемости неорганизованных детей.

Учитывая, что ведущим фактором передачи псевдотуберкулеза являются растительные продукты, как зимнего хранения, так и свежая овощная продукция [Сомов Г. П. и др., 2001; Чеснокова М. В. и др., 2006], мы провели анализ эпидемиологической значимости основных факторов передачи псевдотуберкулеза в Новосибирской области. В ходе сплошного эпидемиологического обследования очагов методом опроса факторами передачи определены морковь (31,0%), капуста (11,2%), яблоки (8,3%). Кроме этого интересен факт связи заболеваний с употреблением семечек и орехов (8,7%), которые, очевидно, могут быть случайно инфицированы фекалиями грызунов при их хранении. Косвенным подтверждением этого является то, что 2,4% заболевших отмечали наличие синантропных грызунов в очаге (серая крыса и домовая мышь). Частота выделения иерсиний в отдельные годы колебалась от 0 до 30,0%о и составляла в среднем 30,0±-2,0%о. По данным авторов [Климов В.Т. и др., 1999; Маракулин О. П. и др. 2001] численность грызунов в детских учреждениях и на пищевых объектах коррелируется с ростом заболеваемости псевдотуберкулезом. В. Г. Кузнецов [1997] и М. В. Махнев [2006] придерживаются другой точки зрения, утверждая отсутствие связи заболеваемости с численностью и зараженностью грызунов, т.к. по их данным Y. pseudotuberculosis высевался в 92,2% очагах из овощей, в то время как частота обнаружения его среди грызунов определялась лишь в 20% очагов, а в 47,5% очагах грызуны вообще отсутствовали. Однако, контраргументом этому является объективное существование предэпидемического периода при псевдотуберкулезе, когда эпизоотии среди грызунов предшествуют выявлению эпидемиологических проявлений инфекции среди людей [Чеснокова М.В., 2003; Анто-нюк В.Я. и др., 2006].

Лабораторный контроль пищевых продуктов показал, что статистически достоверно (р<0,05) Y. pseudotuberculosis контаминируются свежие овощи зимнего хранения, преимущественно картофель (2,4%0), морковь (2,0%о) и свежая капуста (1,4%0), которые определены нами как ведущие факторы передачи псевдотуберкулсза в области. Поступление инфицированных овощей из «объектов риска», которыми становятся овощехранилища, как централизованные, так и детских учреждений, частота обсемененности которых равна 1,3%о и 1,4%о соответственно, вызывает эпидемические вспышки в организованных коллективах. Накопление микробных клеток на овощах в условиях домашних очагов, которые по нашим данным в 1,4 раза превышают обсеме-ненность овощехранилищ, подтверждает рост эпидемически нерасшифрованных спорадических случаев псевдотуберкулеза и нацеливает эпидемиолога на эпидобследование домашних очагов с обязательным взятием смывов для лабораторного исследования.

Серологический скрининг циркуляции Y. pseudotuberculosis у профессиональных групп (работники мясокомбинатов, лица, занятые в сельском хозяйстве, работники торговли и общественного питания) показал достоверные различия в иммунологической структуре у работников мясокомбинатов, занятых убоем и разделкой туши, у которых значительные титры антител 1:2001:1600 к Y. pseudotuberculosis отмечались с высокой частотой (5,2%). Доля серопозитивных среди лиц, занятых в сельском хозяйстве, а также работников торговли и общественного питания составила соответственно 2,2% и 3,1%, что согласуется с данными других авторов [Зыкин Л.Ф. и др., 2002; Смирнова Е. Ю., 2003]. Это не исключает наряду с овощами роль продуктов животного происхождения, как возможных факторов передачи возбудителя инфекции.

Для выявления причинно-следственных связей, влияющих на распространение псевдотуберкулеза при спорадической заболеваемости, мы изучили эпидемиологическую значимость восьми выбранных нами для анализа «факторов риска», определяющих пищевой путь передачи псевдотуберкулезной инфекции и дали их количественную оценку. Наибольший коэффициент риска (ОР=4,9) выявлен для такого «фактора риска», как нарушение технологии приготовления блюд из сырых овощей. Он заключается в небрежной зачистке овощей, замачивании очищенных овощей (чаще лук) на ночь, отсутствии повторной промывки горячей водой, длительности хранения готовых салатов в холодильнике и т. д. Статистически значимым фактором (ОР=4,6) является наличие в доме и в местах хранения овощей и корнеплодов грызунов. Разница в заболеваемости людей, употреблявших и не употреблявших в пищу заготовленные на зиму овощи, которые хранятся в индивидуальных подвалах, а также употребление овощей без термической обработки в зимне-весенний период года оказалась существенной и имела показатели эпидемиологического риска 4,0 и 3,9 соответственно. Что же касается употребления растительной продукции, приобретенной на мелкооптовых рынках и в магазинах, то нам нет оснований говорить о том, что этот фактор имеет существенное эпидемиологическое значение в распространении инфекции (ОР=2,4). В настоящее время эта продукция продается с хорошим товарным видом (очищена, помыта) или поступает непосредственно на рынки и в магазины из мест выращивания, минуя склады и овощехранилища, а это не создает благоприятных условий для накопления Y. pseudotuberculosis на овощах. Не получено и достоверных доказательств влияния на заболеваемость псевдотуберкулезом наличия в квартире домашних животных (ОР=2,8), а употребление сырой воды и необычные обстоятельства (отдых на природе, туризм и т. д.) также не выявили эпидемиологического значения, поскольку коэффициент относительного риска составил всего 1,2 и 1,1 соответственно.

Клинические проявления псевдотуберкулеза были достаточно типичны. У наблюдаемых больных в убывающей последовательности преобладали следующие варианты инфекционного процесса: скарлатиноподобная форма -45,8%, генерализованная форма -29,3%, смешанная форма -21,2%. Абдоминальная форма отмечалась не более, чем у 1,6% больных и по 0,7% приходилось на артралгическую, желтушную и локализованную формы.

Большинство заболеваний оставалось этиологически неподтвержденными ввиду недостаточной результативности бактериологического метода и поздних сроков выделения возбудителя, да и серологический метод имел ретроспективное значение. Так исследования показали, что во время вспышек забор материала в первые пять дней от начала заболевания позволил выделить Y. pseudotuberculosis в 42,4±8,6% случаев, причем в 18,2% Г. pseudotubercido-sis идентифицирован на 7−10 сутки холодового обогащения, и у 24,2% на 11.

15 сутки. При спорадической заболеваемости шансы выделения возбудителя уменьшались до 5,1±1,3%, что очевидно связано с несвоевременностью обращения заболевших за медицинской помощью, самолечением и несоблюдением медицинскими работниками правил забора материала для исследования.

Среди больных, страдающих различными дисфункциями желудочно-кишечного тракта (о. гастроэнтерит, энтероколит, о гепатит), с проявлениями сыпи эритематозного характера (скарлатина, корь, краснуха), с проявлениями мезаденита и о. аппендицита Y. pseudotuberculosis обнаружен в 4,7±0,1% случаев (серологически -10,7±0,4%). Особенно часто Y. pseudotuberculosis выделялся от пациентов с направительным диагнозом о. аппендицит (11,1±0,3%) и о. гепатит (3,1±0,7%). Установленный факт дает основание отнести эту категорию больных к «группе риска» и свидетельствует об определенной этиологической значимости Y. pseudotubercidosis у лиц данной патологией и требует от хирургов и инфекционистов настороженности в отношении этой категории пациентов в плапе тщательного их клинико-лабораторного обследования.

Принимая во внимание разработанные в Иркутском противочумном институте методические подходы к ПЦР [Климов В.Т. и др., 2000; Бренева Н. В., 2001; Климов В. Т. и др., 2002; Чеснокова М. В. и др., 2001; 2003], мы использовали эту реакцию в целях повышения эффективности лабораторной диагностики, а также сокращения сроков подтверждения этиологии псевдотуберкулезной инфекции при исследовании материала от больных, смывов с объектов окружающей среды и грызунов в сравнении с рутинными методами. Применение экспрессного метода ПЦР позволило в 4,0 раза и по сравнению с бактериологическим (45,2% и 11,2% соответственно), в 3,1 раза чаще по сравнению с РИГА (14,4%) подтвердить диагноз «Псевдотуберкулез» в течение первых суток от поступления материала на исследования. Экономическая эффективность применения ПЦР в диагностических лабораториях составила более 2 млн. рублей, что связано с сокращением пребывания больного в стационаре до 14 дней в связи с ранним назначением антибиотикотерапии и снижением затрат на питательные среды и диагпостикумы. Результативность обнаружения возбудителя псевдотуберкулеза в смывах с продуктов и оборудования овощехранилищ превысила бактериологический метод в 2,5 раза (2,22% и 0,83% соответственно). Подобная закономерность в эффективности ПЦР и БА отмечена и при исследовании мелких млекопитающих (8,0% и 2,7% соответственно). Следовательно, применение ПЦР способствует повышению эффективности индикации Y. pseudotuberculosis и значительно сокращает сроки подтверждения псевдотуберкулезной инфекции.

Для диагностики ряда инфекционных заболеваний ВОЗ предлагает использовать «стандартное описание случая заболевания». В отечественной практике пока это широко не применяется, хотя для «управляемых» методом иммунопрофилактики инфекций такая классификация случаев разработана [СП 3.1.2.1176−02 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита"]. Для эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом польза от такого подхода очевидна, поскольку эта инфекция относится к заболеваниям е полиморфной клинической картиной и длительной лабораторной диагностикой.

На основании наших многолетних наблюдений за пеевдотуберкулезом и данных литературы нами предложено использовать следующее «стандартное определение случая псевдотуберкулеза», которое характеризуется наличием одновременно или последовательно возникающих сочетанных поражений: 1) общеинфекционный синдром (острое начало, повышение температуры тела до 38−40°С, слабость, головная боль) — 2) респираторный и тонзилярный синдром (заложенность носа, сухой кашель, гиперемия зева, увеличение лимфоузлов) — 3) абдоминальный синдром (гастроэнтерит, энтерит, мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит) — 4) отечно-гиперемический синдром (синдром «капюшона», «носков», «перчаток») — 5) поражение кожи (мелкоточечная сыпь с концентрацией вокруг суставов, на сгибательных поверхностях конечностей, на боковых поверхностях туловища) — 6) поражение печени (гепатомегалия, симптом острого паренхиматозного гепатита) — 7) суставной синдром (артралгия в крупных суставах конечностей, полиартриты мелких суставов кистей и стоп, миалгии). «Стандартное определение случая» заболевания классифицируется на «вероятное» и «подтвержденное».

Вероятным" следует считать случай острого заболевания, при котором имеются одновременно или последовательно возникающие сочетанные поражения, отвечающие «стандартному определению» случая псевдотуберкулеза среди лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения (наличие эпидемиологических данных) или связанные с подтвержденным случаем.

Подтвержденным" следует считать случай псевдотуберкулеза, классифицированный как «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторным подтверждением диагноза следует считать обнаружение специфической ДНК Y. pseudotuberculosis или выделение культуры или нарастание титра антител в парных сыворотках.

Важное место в системе эпиднадзора за псевдотуберкулезом отводится оперативному исследованию причин возникновения эпидемических вспышек, основанному на описательно-оценочных и аналитических методических приемах в эпидемиологии [Черкасский Б.Л., 2001]. С 1993 года в области зарегистрировано 29 вспышек со средним числом случаев на каждой 19,1±1,1 человек, из них 37,9% приходилось на г. Новосибирск. Вспышки отмечались ежегодно, в холодное время года — зимой и ранней весной, возникали преимущественно в школах и детских дошкольных учреждениях, носили острый кратковременный характер с длительностью течения от 14 до 33 дней.

По результатам многолетнего опыта оценки причин эпидемических вспышек нами предлагается алгоритм расследования их, включающий в себя следующие этапы:

1. Выявление клинических, эпидемиологических и лабораторных критериев заболевания, входящих в «стандартное определение случая» псевдотуберкулеза.

2. Оценка предэпидемического периода в течение максимального инкубационного периода-18 дней (рост заболеваний по комплексу клинических признаков, сходных с течением псевдотуберкулезной инфекциивыявление нарушений санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима с оценкой результатов лабораторного контроля окружающей среды на «объектах риска" — проведение дератизационных работ и результаты наблюдения за численностью грызуновсроки закупки и поставщики пищевых продуктов, условия их хранения и т. д.).

3. Сбор эпидемиологических данных, характеризующих вспышку (эпи-зоотологическое обследование территории или объектаопрос заболевших и составление построчного списка по «вероятным» и «подтвержденным» случаям псевдотуберкулеза, включающего паспортные и демографические данные, клинические сведения, информацию о характере питания, водопользования и бытоустройства, результаты лабораторного обследования заболевших. Важное значение на этом этапе приобретает организация забора материала для лабораторного исследования с целью поиска источника инфекции и определения факторов передачи инфекции. Объектами, имеющими значение в эпидемиологии псевдотуберкулеза, является пищеблок со столовой, продовольственные склады и кладовые сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильные камеры, овощехранилище. На этих «объектах риска» забираются смывы с оборудования и сырых овощей, термически не обработанные пищевые продукты, присутствующие в рационе питания заболевших, вода, а также кишечники отловленных мелких млекопитающих. Метод ПЦР в этом случае необходимо оценивать, как показатель позволяющий подтвердить природу вспышки, обосновать увеличение объема материала для исследования и целенаправленности бактериологических анализов именно тех проб, где получена положительная реакция амплификации ДНК Y. pseudotuberculosis.

4. Статистический анализ собранного материала и его интерпретация включает: анализ динамики заболеваемости по датам заболевания, анализ структуры эпидемического процесса по контингентам, возрастным группам и клиническим проявлениям, территориальное распространение заболеванийвыделение признаков, подтверждающих пищевой тип эпидемической вспышкииспользование аналитических приемов исследования, преимущественно «случай-контроль» для подтверждения гипотезы о предполагаемом факторе передачи инфекциивыявление предпосылок и предвестников осложнения эпидемической ситуации [Чеснокова М.В., 2003]- обобщение информации о биологических и молекулярно-генетических свойствах возбудителя, выделенного от больных и из окружающей среды.

5. Организация противоэпидемических мероприятий, направленных в первую очередь на нейтрализацию действия ведущего пути и фактора передачи инфекции, запрещение использования подозрительных продуктов среди лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения, проведение дератизационных мероприятий.

6. Оформление заключения о характере вспышки с указанием предполагаемого источника и фактора передачи возбудителя инфекции, причин и социальных условиях, способствующих возникновению эпидемических осложнений, проведенных мероприятиях по локализации очага псевдотуберкулеза.

Типирование Y. pseudotuberculosis по наличию молекулярно-генетических детерминант патогенности позволило установить циркуляцию в области пяти плазмидных вариантов с молекулярной массой 82:47 (79,0%) — 47 (15,7%) — 82:47:5.5 (3,3%) — 82:47:4.4 (1,3%) и 47: 5.5 (0,7%) МДа. В период эпидемических вспышек преобладали изоляты Y. pseudotuberculosis содержащие плазмиды 47МДа (61,3%) и 82:47 МДа (38,7%). При спорадических случаях структура Y. pseudotuberculosis неоднородна, однако доминирующим является двухплазмидный вариант — 82:47 МДа.

По результатам ПЦР в области преобладали штаммы, которые содержали плазмиду вирулентности pYV, ген ypmA суперантигена, но не имели генетических детерминант «острова высокой патогенности» HPI и отнесены к первой генетической группе, доминирующей в Сибири и на Дальнем Востоке [Чеснокова М.В. и др., 2006]. Помимо этого, методом ПЦР-О-серогенотипирования было установлено, что среди изолятов преобладают штаммы, относящиеся к О: lb генотипу. Подобная генетическая характеристика Y. pseudotuberculosis встречается при различной интенсивности эпидемического процесса, и именно она обусловливает системный характер проявления инфекции в этом регионе. Установление дифференциации циркулирующих штаммов, основанной на изучении генома возбудителя, позволяет определять появление на наблюдаемой территории возбудителя других генетических линий, что является объективным эпидемиологическим маркером при оперативном анализе заболеваемости.

Изучение эпидемического процесса псевдотуберкулеза позволило установить основные закономерности его развития в современных условиях. Результаты, полученные в процессе выполнения диссертационной работы, положены в основу действующей в настоящее время системы управления эпидемических процессом, которая построена на интеграции двух подсистем: эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля.

Основой подсистемы эпидемиологического надзора является сбор информации по следующим направлениям:

— Информация о случае заболевания должна базироваться на выявлении клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, соответствующих «стандартному определению случая» псевдотуберкулеза.

— Информация об эпизоотолого-эпидемиологическом обследовании единично возникающих очагов с целью выявления конкретных источников инфекции, факторов передачи и обстоятельств заражения.

— Информация о серологическом мониторинге «профессиональных групп» и «контингентов риска» для выявления «территорий риска».

— Информация о микробиологическом и санитарно-гигиеническом мониторинге с учетом дифференцированного отбора материала в оптимальные сроки на эпидемически значимых объектах.

— Накопление данных по характеристике биологических и молекулярно-генетических свойств циркулирующих штаммов Y. pseudotuberculosis среди людей, объектов окружающей среды, мелких млекопитающих.

На основе результатов поступившей информации принимаются управленческие решения, которые включают:

— Контроль работы лечебно-профилактических учреждений по активному выявлению случаев заболевания в домашних очагах и в детских дошкольных учреждениях.

— Совершенствование лабораторной диагностики псевдотуберкулеза в лабораториях лечебно-профилактических учреждений и организаций Роспотребнадзора путем внедрения унифицированных методов по всей области и новых лабораторных технологий, в частности ПЦР.

— Проведение сплошной дератизации не менее двух раз в год (ранней весной и осенью) на «объектах риска» с целью снижения численности грызунов. Качественная организация дезинфекционных мероприятий.

— Подготовка и переподготовка кадров врачей и бактериологов лечебно-профилактических учреждений и органов Роспотребнадзора по клинике, диагностике и профилактике псевдотуберкулеза.

Для адекватной реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий разработаны специальные организационно-методические документы, которые внедрены в практику здравоохранения Новосибирской области. Функционально действующая система эпидемиологического надзора и контроля в учреждениях Роспотребнадзора и здравоохранения позволила иметь достоверную информацию об эпидемической ситуации по псевдотуберкулезу, стабилизировать заболеваемость в последние годы на относительно низком уровне.