Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей

Актуальность проблемы.

Опухоли мягких тканей составляют 5% среди всех злокачественных новообразований. Мягкотканые саркомы встречаются сравнительно редкоот 0,2 до 2,6% [2, 39].

Несмотря на относительную редкость, опухоли мягких тканей характеризуются многообразием морфологического строения, локализаций и клинических проявлений. Быстрый рост, агрессивное течение мягкотканных сарком и упорное их рецидивирование сочетаются с трудностями своевременной диагностики, как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания [2, 4].

Своевременная и уточняющая диагностика опухолей мягких тканей и в настоящее время остается сложной и во многом нерешенной проблемой клинической онкологии.

К сожалению, доля ошибок на этапах диагностики высока и достигает 60−90% [13]. Объясняется это тем, что опухоли малого размера, расположенные в толще мышечной и жировой ткани, пальпаторно не определяются, а при большом размере и поверхностном расположении часто затруднительна дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей с неопухолевыми процессами [72].

Основными направлениями лучевой диагностики на сегодняшний день являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности и своевременное выявление рецидивов мягкотканых сарком. Современный диагностический арсенал включает большое количество трудоемких и дорогостоящих методов визуализации (инвазивную ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, радионуклидные методы), имеющих неодинаковую информативность в решении указанных задач. Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении [6, 11, 60].

Поэтому в последние годы все большее внимание специалистов привлекает метод ультразвуковой томографии, который отличается доступностью, неинвазивностью и безвредностью в сочетании с высокой результативностью.

Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования еще полностью не реализованы в дифференциальной и топической диагностике внеорганных опухолей мягких тканей. На наш взгляд, это связано с отсутствием целенаправленных методологических подходов к применению ультразвуковой томографии.

Общепринятым является серошкальное сканирование, при котором проводится совокупный анализ отдельных ультразвуковых признаков (эхогенности, структуры, состояния контуров и т. д.), что позволяет в общих чертах описать картину различных типов опухолей [9, 39, 73, 75, 76].. Так, саркомы могут иметь эхографические признаки, встречающиеся при доброкачественных опухолях и наоборот. Поэтому на основании данных только стандартной сонографии невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей. Это повышает интерес к допплеросонографии, которая позволяет оценивать степень васкуляризации опухоли. Несомненный интерес представляют и допплерометрические методы количественной оценки кровотока в опухолях.

Представленные в литературе сведения не содержат систематизированных данных по эхоскопической семиотике мягкотканных опухолей в зависимости от их морфологической принадлежности. На современном этапе не определены роль и место допплерографии в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей.

Не разработаны сонографические критерии при использовании цветокодированных допплеровских методик, позволяющие дифференцировать рецидивы сарком и фиброзные изменения.

В этой связи представляется актуальным проведение настоящих клинико-диагностических исследований, направленных на выявление критериев, позволяющих повысить результативность комплексной ультразвуковой диагностики первичных и рецидивных опухолей мягких тканей.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики опухолей мягких тканей путем использования комплексного ультразвукового исследования (стандартной сонографии и допплерографии).

Задачи:

1. Систематизировать особенности эхосемиотики опухолей мягких тканей в зависимости от их морфологического варианта и определить наиболее эффективные ультразвуковые критерии диагностики.

2. Изучить качественные и количественные показатели кровотока в первичных и рецидивных опухолях мягких тканей при использовании цветокодированных допплеровских методик и спектральной допплерографии.

3. На основании анализа данных комплексной сонографии разработать критерии дифференциальной диагностики рецидивов опухолей мягких тканей и неопухолевых изменений.

4. Оценить диагностическую эффективность комплексной ультразвуковой томографии с использованием допплерографии в выявлении доброкачественных новообразований и злокачественных опухолей мягких тканей, а также их рецидивов.

Научная новизна:

В результате проведенных исследований детально изучены, сопоставлены и систематизированы ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей с учетом морфологического варианта при дополнительном использовании допплерографии.

Описана уточненная ультразвуковая картина рецидивов злокачественных опухолей мягких тканей при использовании цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока. Показано, что одним из основных критериев дифференциальной диагностики рецидивов и неопухолевых изменений, развившихся в зоне оперативного вмешательства, является характер распределения сосудов. Так, для рецидивов был характерен рассыпной тип распределения сосудов с тенденцией к периферическим отделам, а при неопухолевых изменениях — воротный тип.

На основании полученных данных о высокой эффективности комплексного ультразвукового исследования разработан и обоснован алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, позволяющий оптимизировать процесс исследования.

Практическая значимость:

Комплексное применение стандартного ультразвукового исследования и допплеросонографии дополнило новыми признаками ультразвуковую семиотику доброкачественных, злокачественных опухолей мягких тканей и их рецидивов.

Предложенная последовательность комплексного ультразвукового исследования позволит избежать ошибок, адекватно оценить распространенность опухоли и состояние окружающих структур для планирования объема оперативного вмешательства и при динамическом наблюдении своевременно выявлять рецидивы опухоли.

Высокая информативность комплексной сонографии с учетом безопасности и доступности позволит снизить частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Стандартная сонография позволяет получить объективную информацию о локализации и качественных характеристиках опухоли (структуре, эхогенности, контурах и т. д.) и может служить одним из основных методов визуализации мягкотканных опухолей.

2. Дополнительное использование допплерографии для оценки степени васкуляризации опухолей способствует эффективной дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей мягких тканей.

3. Комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока дает возможность своевременно выявлять рецидивы мягкотканных сарком на этапах динамического наблюдения.

Апробация работы.

Основные положения и результаты научных исследований доложены на конференции «Современные технологии в клинической медицине», посвященной 85-летию ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, 2003 г.), конференции молодых ученых и специалистов ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003, 2004 гг.), заседании областного общества онкологов (2004 г.), областного общества рентгенологов (2004 г.), региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004 г.).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

ВЫВОДЫ.

1. При стандартной сонографии определены достоверные дифференциальные признаки между доброкачественными и злокачественными опухолями мягких тканей:

• доброкачественные новообразования характеризовались солитарностью строения (95%), сочетанием четкости и ровности контуров (72,5%), отсутствием интратуморозных сосудов (72,5%);

• саркомам свойственны пониженная эхогенность (92,9%), сочетание нечеткости и неровности контуров (67,9%), наличие множественных собственных сосудов, расположенных преимущественно в периферических отделах опухоли (60,7%).

2. Выявлены четыре типа васкуляризации и особенности расположения внутриопухолевых сосудов, характерные для злокачественных (степень васкуляризации 2−3 балла, неравномерное распределение сосудов) и доброкачественных (степень васкуляризации 0 баллов) опухолей мягких тканей.

3. Данные спектральной допплёрог^фий могут использоваться ———качестве дополнительных признаков в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей на основании разницы индексов периферического сопротивления. Среднее значение пульсативного индекса в доброкачественных опухолях (0,615±0,125) было достоверно ниже (р<0,05), чем в злокачественных (0,878±0,141). Показатели индекса резистивности составили 0,806±0,063 и 0,451±0,385 соответственно.

4. Применение допплерографии повысило диагностическую эффективность комплексной сонографии в выявлении сарком мягких тканей: чувствительности до 97,7%, специфичности до 72,2% и точности до 90,3% (при стандартном исследовании эти показатели составили 78,4%, 61,1% и 81% соответственно).

5. Рецидивы сарком характеризовались наличием многоузлового гипоэхогенного объемного образования (88,2%), с неровными и нечеткими контурами, содержащего множественные собственные сосуды смешанного спектра, распределенные неравномерно (64,7%). Неопухолевые изменения носили диффузный характер, имели повышенную эхогенность (72,7%) с дифференциацией отдельных фиброзных перегородок. При цветокодированной допплерографии отмечалось равномерное распределение сосудов в плоскости акустического среза, линейное их направление и дихотомический характер деления (90,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для получения исчерпывающей информации о патологическом процессе в мягких тканях рекомендовано последовательное использование стандартной сонографии и цветокодированных допплеровских методик.

2. С целью раннего выявления рецидивов злокачественных опухолей всем пациентам необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование, включающее стандартную сонографию и допплерографию. ——————————————————————————————————-;

3. При подозрении на опухолевую патологию ультразвуковое исследование мягких тканей по предложенному нами алгоритму позволяет уменьшить сроки обследования и проводить пункционную биопсию образования под контролем УЗИ.