Оценка состояния верхних мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и способы коррекции выявленных нарушений

Характерной особенностью обструктивных уропатий у детей являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы в виде дисплазии, проявляющейся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, полной утратой функции почек (16, 46, 67, 69, 128, 129, 130, 176).

Поэтому оценка степени сохранности почечной функции определяет как выбор метода лечения обструктивной уропатии, так и прогноз заболевания. С другой стороны, степень сохранности почечной функции напрямую зависит от состояния почечной гемодинамики (52, 131, 194).

Современные диагностические методы (ангиография, радиоизотопная ренангиография) позволяют достоверно оценить характер кровотока в почечной паренхиме, однако они являются инвазивными методами и несут, хоть и минимальную, лучевую нагрузку. В поисках вариантов высокоинформативных методов оценки почечного кровотока мы обратили внимание на цветовую и импульсную допплерографию (7, 57, 71, 276, 291).

Успешный опыт использования этого метода для оценки состояния почечной паренхимы у детей при острой и хронической почечной недостаточности, гемолитико-уремическом синдроме в плане его х (-информативности и достоверности, подтверждает его диагностическую значимость (57, 134, 136).

В патогенезе большинства обструктивных уропатий и неблагоприятных послеоперационных состояний ведущая роль принадлежит не только циркуляторной, но и гемической гипоксии, связанной с нарушением агрегатного состояния крови у этих больных. Дело в том, что при данных пороках отклонения в свертывающей и противосвертывающей системе обусловлены блокадой синтеза ряда почечных факторов свертывания на фоне дисплазии и функциональной неполноценности почечной паренхимы (23, 33, 45, 125, 126, 164).

Разнообразие гипоксических состояний не исчерпывается указанными формами. Недостаточное обеспечение нефроцитов кислородом может быть связано и с нарушением его утилизации (тканевая гипоксия), как следствие разобщения клеточного метаболизма из-за блокады ряда ферментов дыхательного цикла (8, 44, 103, 122, 155, 161, 197, 234).

Выявляемые изменения митохондрий являются морфологическим подтверждением нарушения биологического окисления и энергетического потенциала клетки. Своевременное обнаружение нарушений клеточной энергетики, попытки воздействия на данный процесс с целью улучшения результатов лечения представляют собой актуальную задачу.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о ведущей роли общей и регионарной гипоксии в патогенезе большинства обструктивных уропатий.

Очевидно также, что исход хирургической коррекции обструктивных уропатий напрямую зависит от тяжести присоединившихся инфекционных осложнений (27, 29). Разработанный в клинике комплекс методических приемов, позволяющих выявить не только конкретных возбудителей заболевания, но и оценить потенциально патогенную флору и судить о реакции организма на проводимое лечение, позволил с этих позиций оценить вероятность развития инфекционных осложнений и разрабатывать пути их профилактики, что, несомненно, является актуальным.

Основной целью настоящего исследования было изучение функциональных возможностей почек при обструктивных уропатиях с позиций состояния тканевого дыхания для дифференцированного подхода к лечению и реабилитации больных с указанной патологией.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Выявить клинико-рентгенологические и морфологические параллели в зависимости от степени нарушения тканевого дыхания при обструктивных уропатиях.

2. Обосновать применение допплерографии в комплексной оценке состояния почечного кровотока на основе морфо-функциональных данных.

3. Изучить характерные нарушения гемостаза у детей с обструктивными уропатиями и оценить их диагностическую значимость.

4. Разработать комплекс лечебных мероприятий для устранения тканевой и гемической гипоксии.

5. Оценить результаты коррекции гемореологических нарушений и восстановления энергетического потенциала нефроцитов.

6. Изучить современные особенности микробной колонизации и видового состава возбудителей в моче при обструктивных уропатиях у детей.

7. Обосновать дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений при различных пороках развития верхних мочевых путей у детей.

Научная новизна. Впервые изучены клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления с позиций циркуляторной и тканевой гипоксии у больных с обструктивными уропатиями.

Впервые, на основании морфо-функциональных исследований, обоснована достоверность данных допплерографии почечных сосудов при обструктивных уропатиях.

Впервые проведено комплексное изучение наиболее объективных показателей клеточного энергообмена, что позволило оценить роль вторичных митохондриальных нарушений в генезе обструктивных уропатий. Доказано, что изменение энергетического потенциала клеток может стать причиной целого каскада мембранно-патологических состояний организма.

Впервые у детей с врожденными заболеваниями мочевых путей определена роль нарушений агрегатного состояния крови в генезе гемической гипоксии. Исходная персистирующая гиперкоагуляция, оставленная без коррекции, может приводить к сладжированию форменных элементов крови вплоть до развития ДВС-синдрома.

Впервые дана оценка положительного терапевтического воздействия системной энзимотерапии (флогензим, вобензим), как метода предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных с пороками развития верхних мочевых путей.

Новым является аргументация роли гипербарической оксигенации в коррекции нарушения тканевого дыхания при обструктивной уропатии у детей.

Впервые разработан дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей, выделены три группы риска на основе объективных клинико-лабораторных показателей, применен принцип минимальной достаточности при оценке спектра антибактериальной активности препарата.

Впервые в детской урологии получены объективные микробиологические обоснования для внедрения новых режимов антимикробной терапии, разработанных с учетом чувствительности этиологически значимых микроорганизмов при инфекция мочевых путей у детей.

Практическая ценность. Доказана высокая диагностическая информативность цветовой и импульсной допплерографии для оценки состояния почечного кровотока при обструктивных уропатиях у детей, что позволяет определить объем оперативного вмешательства и служит.

6 J достоверным методом контроля за состоянием почечной паренхимы в послеоперационном периоде.

Оптимизировано этапное комплексное и дифференцированное дои послеоперационное лечение детей с обструктивными уропатиями с разработкой программы коррекции нарушений агрегатного состояния крови.

Апробирован метод системной энзимотерапии в комплексной коррекции дисметаболических нарушений, развивающихся на фоне обструктивной уропатии.

Патогенетически обосновано применение гипербарической оксигенации в лечении детей с уронефрологической патологией, как метода мультифакториального воздействия на клеточный энергообмен.

Систематизирована схема антибактериальной терапии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом с учетом современных возможностей данного метода лечения.

Предложены и внедрены щадящие режимы антибактериальной терапии, оптимальные с позиции комплаенса для детской урологической практики.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Предложенные схемы комплексного восстановления тканевого дыхания у детей с заболеваниями мочеполовой системы внедрены в практику отделения оперативной уронефрологии ДКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, кафедры детской хирургии РГМУЦентра патологии мочеиспускания ДКБ № 9 им. Сперанскогоотделения урологии РДКБ МЗ РФ, кафедры детской хирургии.

Пермского государственного медицинского Университета. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ для студентов старших курсов, ординаторов, аспирантов и курсантов ФУВ.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ (2000 — 2003 г.), врачей и научных сотрудников НПЦ мед. помощи детям (2000 г.), на съездах и конференциях урологов (Саратов — 1999, Ярославль -2000, Харьков -2001, Москва- 2002, 2003гг).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 230 страницах машинописи (текстовая часть 176 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 171 отечественных и 159 зарубежных источников. Диссертация содержит 43 рисунка, 30 таблиц и 9 диаграмм.

выводы.

1. На основании клинико-рентгенологических и морфологических данных доказано сочетание диспластических изменений в почках при обструктивных уропатиях со стереотипными изменениями митохондриального аппарата, что свидетельствует о нарушении энергетического потенциала клетки.

2. Обнаружено, что пороки развития сосудов почки затрагивают любые сосудистые генерации вплоть до клубочкового аппарата, встречаются при всех видах дисплазии паренхимы, выявляемой при обструктивных уропатиях в 86% случаев, и являются облигатным признаком данного заболевания. Доказана патогенетическая значимость пороков развития сосудов почки в генезе циркуляторной гипоксии.

3. Установлено, что результаты допплерографии отражают гемодинамические изменения в почке, коррелируются с результатами ренангиографии и радиоизотопной ренангиографии и могут служить одним из критериев выбора хирургической тактики.

4. Данные допплерографии при различных нозологических формах обструктивных уропатий имеют свои характерные особенности: при гидронефрозе в случае сохранности почечной функции кровоток прослеживался до капсулы почки, индекс резистентности, как правило, был неизменен или умеренно снижен (0,62−0,64) на уровне дуговых артерийпо мере падения функции почки происходило обеднение кровотока, повышался индекс резистентности на междолевых ветвях и снижался на дуговых. При нерефлюксирующем мегауретере отмечалось ослабление кровотока и мозаичный характер индекса резистентности (0,72−0,63−0,52) на уровне междолевых артерий. При рефлюксирующем мегауретере ослабление кровотока коррелировалось со степенью снижения почечной функции, изменения гемодинамики отмечалось на уровне междолевых ветвей и дуговых артерий за счет повышения индекса резистентности (до 0,8). У детей раннего возраста чаще отмечалось отсутствие изменений гемодинамики, либо снижение периферического сопротивления только на уровне дуговых артерий. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе I-II-III степени изменения гемодинамики (повышение индекса резистентности) отмечалось лишь при развитии рефлюкс-нефропатии.

5. На основании проведенных исследований, доказано, что количественные изменения митохондриальных ферментов коррелируются с патологическими изменениями митохондрий в нефробиоптатах. Показано, что повышение уровня суммарной антиоксидантной активности в эритроцитах, лимфоцитах и плазме крови сопровождается дистопией митохондрий и дезорганизацией митохондриальных структур.

6. На основании клинико-лабораторных исследований обоснована необходимость клинического применения гипербарической оксигенации в сочетании с антиоксидантным комплексом для активации системы тканевого дыхания у детей с обструктивными уропатиями.

7. Исследование агрегатного состояния крови у больных с обструктивными уропатиями выявили тенденцию к гиперкоагуляции за счет ускорения протромбиназообразования и позволили обосновать необходимость коррекции этих нарушений для устранения гемической гипоксии и профилактики кровотечения из мочевых путей.

8. Анализ клинико-лабораторных данных показывает, что перспективным направлением фармакотерапии нарушений гомеостаза является системная энзимотерапия, которая благодаря влиянию на ключевые патофизиологические процессы в организме, оказывает противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое действие.

9. На основании изучения видового состава урокультур у детей с обструктивными уропатиями обоснован дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики инфекционных осложнений по принципу минимальной достаточности. Разработан щадящий режим профилактики послеоперационных осложнений у больных с обструктивными уропатиями при отсутствии признаков инфицирования.

10. На основании результатов открытого рандомизированного исследования разработан и внедрен режим антибактериальной терапии инфекции мочевых путей оптимальный с позиций комплаенса.

11. Доказана необходимость микробиологического мониторинга который позволяет применять обоснованные режимы антибактериальной терапии с наибольшей эффективностью, не допуская манифестации инбфекции, что улучшает результаты хирургического лечения детей с обструктивными уропатиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предложена программа методов оценки состояния внутри органного кровотока с помощью допплерографии и доказана возможность ее использования в качестве скрининг-теста в определении тактики лечения.

2. Показанием к органосохраняющим операциям является отсутствие изменений гемодинамики на стволе почечной артерии, сегментарных, междолевых ветвях и наличие изменений индекса резистентности лишь на дуговых артериях.

3. Показанием к применению различных видов предварительной деривации мочи с последующей оценкой резервных возможностей органа через 4−6 месяцев являлось значительное обеднение кровотока по данным ЦДК и изменение индекса резистентности не только на дуговых (снижен до 0,58 — 0,62), но и на междолевых артериях (повышен до 0,82 — 0,85).

4. В случаях отсутствия внутриорганного кровотока или определения его лишь до сегментарных ветвей в сочетании с повышением индекса резистентности на уровне ствола и сегментарных ветвей и невозможностью определения его на междолевых артериях.

5. При тяжелых формах дисплазии почечной паренхимы рекомендуется в комплекс диагностических методов включать исследование митохондриальных ферментов (супероксиддисмутаза, малатдегидрогеназа, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, глутатион-пероксидаза, глутатион-редуктаза, каталаза, лактатдегидрогеназа), которые являются объективными критериями степени тканевой гипоксии.

6. Для активации системы тканевого дыхания и снижения степени процессов липопероксидации целесообразно применение, наряду с антиоксидантным комплексом, гипербарической оксигенации.

7. В зависимости от выраженности нарушений агрегатного состояния крови в комплекс лечебных мероприятий должны включаться дезагреганты, реокорректоры, активаторы фибринолитической системы и донаторы антитромбина-Ш, что позволяет избежать перехода коагулопатии потребления в гипокоагуляционную фазу со всеми клиническими признаками ДВС-синдрома.

8. С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных с обструктивными уропатиями без признаков инфицирования достаточным является использование цефалоспоринов II поколения коротким курсом (3−5 дней). У больных с признаками инфицирования мочевыводящих путей ориентиром для выбора антибактериального препарата должна служить чувствительность этиологически значимых микроорганизмов, выделенных из мочи. У больных оперированных на заведомо колонизированных тканях для снижения риска эндогенного инфицирования показана селективная деконтаминация, которая должна начинаться за 2 дня до операции и подбираться с учетом чувствительности флоры пациента.

9. Постоянный контроль за видовым составом возбудителей позволяет своевременно внести коррективы в антибактериальную терапию и не допускать манифестации инфекции.

2/.