Управляемая лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

Актуальность темы

В последние годы распространенный перитонит по тяжести течения и послеоперационной летальности занимает лидирующее место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Разработано множество подходов к ее решению, но на фоне заметного прогресса абдоминальной хирургии существенных сдвигов в результатах лечения перитонита не произошло, а летальность сохраняется на прежнем высоком уровне, составляя от 15,9% до 74,1%, а среди больных в фазе инфекционно-токсического шока, при развитии синдрома полиорганной недостаточности достигает 90% [50,64,105,109], что обусловливает необходимость поиска более эффективных методов лечения этого осложнения.

Основной причиной неудовлетворительных результатов является возникающий или продолжающийся, несмотря на энергичное комплексное лечение, гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости с явлениями перитонеального сепсиса [50,61,74,76,83,106,108,140].

Известно, что по мере прогрессировать перитонита неклостридиальная анаэробная микрофлора доминирует над аэробной, чему способствует наличие питательной среды — экссудата, фибрина, некротических тканей и уменьшение поступления кислорода из крови за счет микроциркуляторных расстройств в брюшине [108]. Применяющиеся традиционные методы дренирования брюшной полости неспособны обеспечить адекватную эвакуацию экссудата из-за обтурации дренажей фибрином и прилежащими органами. На фоне подавленного антиинфекционного иммунитета и многокомпонентной микрофлоры с участием неклостридиальных анаэробов трудно рассчитывать на эффективность однократной санации брюшной полости [1,9,11,21,23,35,42,61,69,72,88,104,109,113,122,141,144,148,151]. Этим объясняется возросший интерес к активным методам хирургического лечения, в частности, к управляемой лапаростомии и программированной релапаротомии, позволяющим визуально контролировать эволюцию воспалительного процесса, качественное санирование брюшною полости и тем самим предотвращает прогрессирование перитонита и образование внутрибрюшных абсцессов [9,10,13,23,48,60,66,83,107,111,120,122,150,151 ].

Лапаростомия, известна в литературе под разными названиями: «открытый способ лечения перитонита», «открытый живот», «фенестрация брюшной полости», «управляемая перитонеостомия» и т. д. [9,13,23,66,76,113]. В основу метода положена многократная программированная тщательная санация брюшной полости [22,26,37,42,70,74,88,104,106,137].

Сама идея «открытого живота» при лечении перитонита принадлежит Н. Микуличу [134]. Первая лапаростомия была выполнена в 1949 г. советским хирургом Н. С. Макохой [60], к сожалению, этот метод в зарубежной литературе известен как способ Steinberg, опубликованный им в 1979 г. [149], т. е. 30 лет спустя. В настоящее время многие хирурги относятся к методу лапаростомии очень насторожено из-за отсутствия единой точки зрения на показания к ней.

Актуальной остается задача поиска препаратов для санации брюшной полости при перитоните. В этом отношении привлекает внимание применение 10% раствора тиосульфата натрия оказывающего бактерицидное, противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммуностимулирующее действие (Вахрамеев П.И., 1954; Бирюков A.M., 1972; Холматов П. К. 1990).

Применение эффективного варианта лапаростомии с программной санации брюшной полости 10% раствором тиосульфата натрия и лимфотропное введение антибактериальных препаратов может открыть новые перспективы для практического здравоохранения.

Вместе с тем, в имеющихся публикациях нами не удалось обнаружить сведения касающихся оценки эффективности применения раствора тиосульфата натрия при лечении распространенного перитонита. До сих пор дискуссионным остается вопрос разработки наиболее эффективного варианта лапаростомии. Практически отсутствуют рекомендации обоснования режима применения программных санаций брюшной полости и критерии эффективности их применения.

Цель исследования Снижение летальности среди больных с распространенным перитонитом в фазе тяжелого перитонеального сепсиса и инфекционно-токсического шока с применением управляемой лапаростомии.

Задачи исследования.

• разработать наиболее эффективный вариант лапаростомии с программной санацией брюшной полости, а также сформулировать показания к ее применению;

• оценить эффективность программной санации брюшной полости и определить режим её применения;

• изучить влияние 10% раствора тиосульфата натрия на течение перитонита. на основе клинических, микробиологических, иммунологических и морфологических исследований;

• оценить влияние программной санации брюшной полости на уровень эндогенной интоксикации в организме;

Научная новизна исследования Разработан наиболее эффективный вариант лапаростомии, сформулированы и обобщены показания к его применению (рац. предложение № 1962 от 25.03.2005 г.).

Впервые при санации брюшной полости применен 10% раствор тиосульфата натрия, обладающий бактерицидным, противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммуностимулирующим действием.

Обоснован режим применения программной санации брюшной полости и определены критерии эффективности их применения.

На основании критериев эндогенной интоксикации доказано, что программная санация способствует снижению эндогенной интоксикации и она должна применяться с методами экстракорпоральной детоксикации при комплексной интенсивной терапии в послеоперационный период у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита.

Практическая ценность работы Практическая ценность проведенного исследования заключается в разработке индивидуального подхода и наиболее эффективного варианта лапаростомии с программными санациями брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита в фазе тяжелого перитонеального сепсиса и инфекционно-токсического шока.

Важным практическим вкладом работы является применение для санации брюшной полости при распространенном перитоните 10%-раствора тиосульфата натрия, а также молнии-застежки, импрегнированной в антибиотиках, которая успешно реализуется в повседневной практике хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) г. Душанбе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность лапаростомии с программной санацией брюшной полости зависит от временного режима её проведения, нарушение его ухудшает результаты лечения и оказывает негативное влияние на течение перитонита.

2. Программная санация брюшной полости обладает выраженным детоксикационным эффектом, способствует снижению эндогенной интоксикации и восстановлению моторной функции желудочно-кишечного тракта.

3. Необходимыми аргументами программной санации брюшной полости являются применение методов экстракорпоральной детоксикации при проведения санации в связи с повышением в крови уровня средне-молекулярных полйпептидов и назначение адекватной инфузионной терапии вследствие возникающей гемоконцентрации и нарушения электролитного баланса.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты, полученные в работе нашли применение в лечебной практике хирургических отделений ГКБСМП г. Душанбе. Итоги выполненного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино при изучении темы «Перитониты».

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1 съезде детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов (Душанбе, 2001), 49-ой научно-практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2001), 50-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2002), 51-ой научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2003), 52-ой научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2004), заседании кафедры хирургических болезней № 1 ТГМУ 2004 г, 697-ом заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2004), 1 заседании экспертно-проблемной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2005).

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Получены 2удостоверения на рационализаторские предложения № 1962 от 25.03.01 г, № 1968 от 18.04.01 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ.

1. Метод лапаростомии с программной санацией брюшной полости, выполняемый по конкретным показаниям у больных распространенным перитонитом в фазе тяжелого перитонеального сепсиса и ИТШ, является эффективным способом лечения тяжелых форм перитонита и существенно повышает выживаемость больных.

2. Эффективность программной санации брюшной полости зависит от временного режима их применения. Первая программная санация должна проводится через 24 часа, а все последующие — не ранее, чем через 48−72 часа. Изменение этих временных интервалов ухудшает результаты лечения.

3. 10% раствор тиосульфата натрия, используемый при программной санации обладает выраженным бактерицидным, противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммуностимулирующим эффектом, но требует обязательного через 6−12 часов применения экстракорпоральной детоксикации и адекватной инфузионной терапии.

4. В основе показаний к применению метода лапаростомии с программной санацией брюшной полости должны быть критерии эндогенной интоксикации: уровень молекул средней массы в крови, шоковый индекс, индекс сдвига лейкограммы и гематологический показатель интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапаростомию с программной санацией брюшной полости целесообразно применять по строгим показаниям, в фазе тяжелого перитонеального сепсиса и инфекционно-токсического шока.

2. При проведении программной санации с целью временного закрытия брюшной полости и профилактики нагноения раны можно использовать «молнию-застежку», импрегнированную в антибиотиках.

3. Первая санация должна осуществляться не позднее, чем через 24 часа после первичной операции или релапаротомии, а последующие с интервалом 48−72 часа.

4. Программную санацию брюшной полости целесообразно проводить 10% раствором тиосульфата натрия и через 6−12 часов провести методы экстракорпоральной детоксикации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лапаростомия в лечении послеоперационного перитонита //Здравоохранение Таджикистана, 2001. -№ 4. -С. 210−211. (в соавт. с П.К. Холматовым).

2. Управляемая лапаростомия в комплексе лечения больных гнойным перитонитом //Мат-лы 49-ой научно-практической конференции ТГМУ «Адаптация, стресс, здоровье». -Душанбе, 2001. -С. 633−635.

3. Применение тиосульфата натрия и ингибиторов протеолиза в комплексном лечении гнойного перитонита //Мат-лы 49-ой научно-практической конференции ТГМУ «Адаптация, стресс, здоровье».

•Душанбе, 2001. -С. 636−639. (в соавт. с Н. Р. Гадозода, П.К. Холматовым).

4. Лечение распространенного гнойного перитонита //Мат-лы 49-ой научно-практической конференции ТГМУ «Адаптация, стресс, здоровье». -Душанбе, 2001. -С. 708−710. (в соавт. с Д. У. Сараевой, З.А. Самадовой).

5. Перитонеальный диализ в лечении разлитых гнойных перитонитов аппендикулярной этиологии //Мат-лы 49-ой научно-практической конференции ТГМУ «Адаптация, стресс, здоровье». -Душанбе, 2001. -С. 710 712. (в соавт. с Ш. М. Рахмоновым, Д.У. Сараевой).

6. Управляемая лапаростомия в хирургическом лечении перитонита //Вестник Авиценны, -Душанбе, 2002. -№ 3−4. -С. 36−40. (в соавт. с П. К. Холматовым, Ю.С. Хасановым).

7. Особенности иммунологических сдвигов у больных перитонитом //Здравоохранение Таджикистана, 2002. -№ 3. -С.164−166. (в соавт. с П.К. Холматовым).

8. Сравнительная оценка эффективности целенаправленной антибактериальной терапии у больных разлитым перитонитом. Актуальные проблемы клинической онкологии. //Сб. работ каф. онкологии с международным участием. -Душанбе, 2002.-С. 193−194. (в соавт. с П. К. Холматовым, С.С. Сатторовым).

9. Значение микробиологического исследования в выборе рациональной антибиотикотерапии у больных с гнойным перитонитом //Сборник научных статей 51-ой годичной научно-практической конф. с международ, участием «Вода и здоровье человека». — Душанбе, 2003. -С. 391−392. (в соавт. с С. С. Сатторовым, П.К. Холматовым).

10. Лапаростомия в лечении перитонита //Сборник научных статей 52-й годичной научно-практической конф. с международ, участием «Актуальные вопросы стоматологии». -Душанбе, 2004. -С. 363−364. (в соавт. с П. К. Холматовым, A.M. Сафаровым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. «Способ лечения перитонита». //Удостоверение № 1962 на рационализаторское предложение, выданное ТГМУ 25.03.2001 г.

2. «Способ трансумбиликального введения лекарственных веществ при перитонитах». //Удостоверение № 1968 на рационализаторское предложение, выданное ТГМУ 18.04.2001 г.

СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ СЛОВ АД — артериальное давление ГПИ — гематологический показатель интоксикации ИС — индекс сдвига лейкограммы ИТШ — инфекционно-токсический шок ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации САД — среднее артериальное давление УЗИ — ультразвуковое исследование УМСМ — уровень молекул средней массы УФО — ультрафиолетовое облучение ШИ — шоковый индекс.