Клиническая оценка функции врожденной единственной почки и единственной почки, оставшейся после нефрэктомии у детей

Актуальность проблемы:

Несмотря на значительные успехи детской урологии по-прежнему актуальной остается проблема развития хронической почечной недостаточности у детей с единственной почкой (М.А. Лопаткин, А. Г. Мартов, 2004).

По данным М. Ф. Трапезниковой (1987), Л. А. Дерюгиной (1991), Benson G. (1997), единственная почка встречается с частотой 1:610 — 1:2000. Количество органоуносящих операций составляет 14−27% от общего числа оперативных вмешательств в урологии (Л.А. Дерюгина, 1991). Среди пациентов с единственной почкой высок риск развития почечной недостаточности — по данным А. Г. Пугачева с соавт. (1995), при динамическом наблюдении в течение 5 лет хроническая почечная недостаточность развивается в 6−34% случаев. Многие факторы, влияющие на компенсаторно-приспособительные механизмы в единственной почке, остаются неизученными.

Изучение состояния парциальных функций единственной почки у ребенка приводит большинство авторов к выводу о постепенной перегрузке единственной здоровой почки, истощении ее компенсаторных возможностей (Дутов В. В., 1980, Hartshorne N., 1991, Орлова Г. М., 2002, Shokeir А.А., 2003).

Одним из важнейших факторов, влияющих на сохранность функции единственной почки, является присоединение микробно-воспалительного процесса (Лоран О.Б., 1999). Э. А. Гагаринская (1982) выявила три варианта течения пиелонефрита после хирургической коррекции врожденных пороков развития мочевых путей. В то же время при нефрэктомии мы имеем дело с элиминацией очага инфекции из организма и в дальнейшем компенсаторно-приспособительные реакции протекают в единственной почке, анатомически правильно сформированной (Coleman М. Jr, 2001, Shaaban А.А., 2003). Течение пиелонефрита после удаления из организма очага инфекции авторами не рассматривалось. Данные о спектре возбудителей у больных с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии и врожденной единственной почкой, также неоднозначны.

Многие авторы отмечают частое (до 45%) сочетание единственной почки и нарушений пассажа мочи (Cascio S., 1999, Miyano Т., 2004). Четко доказано, что нейрогенные дисфункции мочевого пузыря осложняют течение хронического пиелонефрита даже без наличия пороков развития мочевых путей (Nitti V.W., 1998, Е. Л. Вишневский, 2004). В литературе отсутствуют данные о частоте и влиянии нарушений уродинамики нижних мочевых путей на течение хронического пиелонефрита в единственной почке, оставшейся после нефрэктомии и врожденной единственной почки, а также данные о прогнозе заболевания.

В.М. Державин с соавторами (1995) показали отрицательное влияние выраженного снижения или отсутствия функции удаляемой почки на течение адаптационных процессов в оставшейся почке.

Однако, авторы не рассматривали зависимость между гистологической структурой удаленной почки и состоянием оставшейся почки.

Основным отличием организма ребенка от организма взрослого является рост и развитие. Развитие приводит к морфологическим и функциональным изменениям, а рост — к увеличению массы тканей, органов и всего тела. При нормальном развитии ребенка оба эти процесса тесно взаимосвязаны. Физическое и психомоторное развитие, становление механизмов специфической защиты ребенка обеспечивает наиболее совершенную его функциональную адаптацию при изменениях внешней среды, а в дальнейшем и адекватную социальную адаптацию (Усов В.М., 2000).

Авторы отмечают снижение массы тела у больных с единственной почкой (Черствов, 1991). Однако, оценка физического развития детей с единственной почкой не проводилась. Также не оценивался характер течения пиелонефрита у детей с единственной почкой, отстающих в физическом развитии.

В настоящее время HLA типирование широко используется для прогнозирования течения и правильного, своевременного лечения многих заболеваний почек (Browning М., 1996, А. В. Папаян, 1998). В литературе отсутствуют сведения о распространенности антигенов HLA у больных с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии и врожденной единственной почкой. Сведения об иммуногенетических маркерах хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности неоднозначны.

Таким образом, в настоящее время многие факторы, влияющие на состояние единственной почки у детей, остаются неизученными.

Цель работы заключалась в выявлении факторов, влияющих на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке, а также в улучшении результатов диспансерного наблюдения и лечения больных с единственной почкой.

Задачи:

1.Оценить клиническое течение микробно-воспалительного процесса единственной почки, характер микрофлоры, высеваемой из мочи у детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии.

2.Оценить влияние нарушений уродинамики нижних мочевых путей на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке.

3.Определить течение адаптационно-приспособительных реакций в зависимости от степени дисплазии почечной ткани, выявленной в удаленной почке.

4.Определить адаптационные возможности детей с единственной почкой путем оценки физического развития.

5. Изучить частоту встречаемости антигенов HLA системы среди детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, и возможность использования HLA-фенотипа для определения прогноза течения компенсаторно-приспособительных реакций в единственной почке.

Научная новизна:

Впервые проведена сравнительная оценка функции врожденной единственной почки и единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, выявлены факторы, влияющие на течение адаптационно-приспособительных реакций во врожденной единственной почке и единственной почке, оставшейся после нефрэктомии у детей.

Проведен анализ микрофлоры, высеваемой из мочи у детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии.

Выявлена зависимость течения адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке от состояния уродинамики нижних мочевых путей, от степени дисплазии почечной ткани удаленной почки.

Проведена оценка физического развития детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, установлена зависимость характера течения пиелонефрита от физического развития ребенка.

Выявлены HLA антигены, влияющие на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке.

Практическая значимость:

Полученные данные позволяют прогнозировать течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке, а также выявить группу риска развития хронической почечной недостаточности. Проведение комплексной терапии с учетом факторов, влияющих на течение воспалительного процесса в единственной почке, обеспечивает рост органа, а также гармоничное развитие ребенка.

Внедрение в практику:

Полученные результаты внедрены в практическую работу • * урологического отделения РДКБ, детского уронефрологического отделения городской детской клинической больницы № 17, городского детского, уронефрологического центра и детских поликлиник г. Уфы.

Апробация работы.

Полученные результаты доложены на заседании республиканского общества урологов, конференции детских урологов, посвященной годовщине открытия детского городского уронефрологического центра, республиканской конференции педиатров.

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 93 страницах, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), изложения и обсуждения собственных наблюдений (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы 96 источников, в том числе 57 российских и 39 зарубежных. Иллюстрирована 32 таблицами, 14 диаграммами и 2 графиками.

Выводы.

1. Течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке обусловлено рядом факторов: тяжестью дисплазии почечной ткани, функциональной обструкцией нижних мочевых путей и характером иммунологической реактивности.

2. Тяжесть течения пиелонефрита в единственной почке после нефрэктомии находится в прямой зависимости от степени дисплазии почечной ткани, выявленной в удаленном органе. Выраженная степень дисплазии почечной ткани формирует и поддерживает рецидивирующее течение пиелонефрита, замедляет процесс роста и развития единственной почки.

3. Для воспалительного процесса единственной врожденной почки характерно латентное течение, обусловленное внутрипузырной гипертензией, формирующей развитие функционально обструктивного типа нарушений уродинамики нижних мочевых путей.

4. Латентное течение пиелонефрита, высокая иммунологическая реактивность при врожденной единственной почке обеспечивают.

81 гармоничное физическое развитие ребенка. Для детей, перенесших нефрэктомию, характерны микросоматический соматотип, дисгармоничное физическое развитие.(р<0,05).

5. Латентное течение пиелонефрита ассоциировано с антигенами A3 (р=0,0053) и В27 (р=0,047). Высокий риск рецидивирующего течения пиелонефрита (р=0,026), развития заболеваний, приводящих к утрате почки, связан с антигеном Bw6.

Практические рекомендации:

1. Дети с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, имеют высокий риск развития хронической почечной недостаточности, что диктует необходимость постоянного диспансерного наблюдения.

2. Пациенты с единственной почкой, особенно после нефрэктомии, со снижением адаптационных возможностей организма, проявляющееся в задержке роста и развития, микросоматическим соматотипом, дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием, относятся к группе риска по возникновению не только рецидивирующиго течения пиелонефрита, но и раннего нарушения функции почки и нуждаются в проведении медицинской реабилитации.

3. У детей с единственной почкой необходимо проведение уродинамических исследований для выявления и ликвидации функционально-обструктивных нарушений уродинамики нижних мочевых путей, которые способствуют развитию и поддержанию воспалительных процессов в мочевых путях.

4. В комплекс обследования детей с единственной почкой необходимо включать HLA типирование, которое позволяет прогнозировать течение пиелонефрита единственной почки и развитие хронической почечной недостаточности.

5. У пациентов с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, отмечено повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов во второй группе IgA до 4,2±0,44 г/л (р=0,03), IgG до 18,5±0,88 г/л (р=0,077) и IgM до 1,12±0,07 г/л (р-0,054), что свидетельствует о напряжении гуморального звена иммунитета и наличии хронического очага воспаления. В этой группе больных отмечается повышение уровня мочевины до 7,8±0,57 ммоль/л ^=0,053) и креатинина до 105,3±9,94 мкмоль/л (р=0,045), а также снижение клубочковой фильтрации до 51,8±4,06 мл/мин (р=0,036) и канальцевой реабсорбции до 95,16±3,41% (р=0,08), что свидетельствует о формировании латентной стадии хронической почечной недостаточности.