Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп

Актуальность проблемы.

Широкая распространенность остеопороза (ОП), особенно в старших возрастных группах, значительная частота развития его осложненийпереломов, высокий процент инвалидизации и смертности от них обуславливают высокую медицинскую и социальную значимость проблемы, необходимость дальнейшего изучения возможностей ранней диагностики, прогнозирования развития переломов и поиск новых подходов к лечению данного заболевания (Ю. Франке, Г. Рунге, 1995; Л. Я. Рожинская, 1996; Л. И. Беневоленская, 1998; Е. И. Марова, 2002).

Первичный остеопороз является распространенным заболеванием скелета, поражающим до 30−40% женщин старше 50 лет. Хотя указание на переломы в анамнезе у ближайших родственников является значительным фактором риска для данного заболевания (Fox ТМ et al., 1994), выявление женщин со снижением костной массы не сводится только к выяснению наличия факторов риска (Ribot С et al., 1995). Измерение костной массы имеет основное значение в диагностике остеопороза, хотя небольшое количество денситометров в России ограничивает возможности широкого применения этого показателя в популяции.

Изучение проблемы остеопороза во всем мире насчитывает несколько десятков лет. Однако количество переломов характерных для остеопороза не уменьшается, а имеет тенденцию к увеличению (Л.И. Беневоленская, Е. Е. Михайлов, 1999). В течение последних десятилетий достигнут значительный прогресс в развитии неинвазивных методов оценки состояния скелета. Измерение минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) является «золотым стандартом» при диагностике остеопороза благодаря высокой точности данного метода. Снижение лганеральнойплотности костной ткани (МПКТ) является диагностическим критерием в отношении остеопороза. Появление остеоденситометров позволило диагностировать остеопороз на ранних стадиях, при потерях костной массы в 10−20%, тогда как еще в 70-х годах XX века возможно было обнаружить лишь потери свыше 30% по стандартным рентгенограммам костей скелета, когда уже имелись переломы в анамнезе. Именно возможность прогнозировать переломы, предотвращать развитие новых переломов является на сегодня важной, но до конца не решённой задачей. Однозначного взгляда на критерии прогнозирования переломов сегодня не существует. Ведутся споры о возможности использования разных видов остеоденситометрии в прогнозировании новых переломов. Однако изменение значения МПКТ не может однозначно ответить на вопрос о риске развития перелома. В связи с этим актуальным является определение новых критериев остеоденситометрии методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, которые позволят предсказать возможность развития переломов в типичных для остеопороза областях.

Целью настоящей работы явилось изучение связи показателей минеральной плотности костной ткани и содержания костных минералов с развитием переломов у женщин разных возрастных групп, их значение в ранней диагностике остеопороза, в прогнозировании развития переломов, и определении эффективности комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения показателей МПКТ и СКМ у женщин в зависимости от возраста.

2. Провести анализ зависимости возникновения переломов костей от показателей МПКТ и СКМ у женщин старше 40 лет.

3. Определить взаимосвязь равномерности распределения МПКТ с наличием переломов костей у женщин в разные возрастные периоды.

4. Оценить эффективность антиостеопоретической терапии и определить возможность выбора схем лечения и профилактики остеопороза в зависимости от значений МПКТ, СКМ и типов распределения МПКТ в областях обследования у женщин разных возрастных групп.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное динамическое исследование результатов остеоденситометрии у женщин старше 40 лет, включающее дополнительные показатели — СКМ и равномерность распределения МПКТ, для диагностики остеопороза и прогнозирования переломов у женщин разных возрастных групп.

Показано, что при минимальной травме переломы в типичных для остеопороза областях развиваются как на фоне низкой, так и высокой степени минерализации. Установлено, что в старших возрастных группах у части пациенток на фоне низкой минерализации переломы в типичных областях не развиваются.

Установлено, что распределение минеральной плотности костной ткани в зонах обследования не связано с возрастом.

Выявлена зависимость между распределением МПКТ и частотой развития переломов. Впервые установлено, что переломы достоверно чаще встречаются при равномерном распределении МПКТ в зоне обследования, чем при неравномерном. Равномерность распределения МПКТ является дополнительным критерием прогнозирования развития переломов. Показана необходимость контроля за показателями распределения МПКТ в динамике.

Определено различное действие антиостеопоретических препаратов на СКМ и МПКТ в клинических условиях и по данным денситометрии. Показано, что активные метаболиты витамина Д повышают СКМ не изменяя МПКТ.

Практическая значимость работы.

На основе комплексного изучения результатов остеоденситометрии предложены дополнительные критерии прогнозирования переломов у женщин. Выявленные изменения СКМ и распределения МПКТ методом ДРА позволяют осуществлять более раннюю диагностику остеопороза и прогнозировать развитие перелома в каждом конкретном случае, выбирать оптимальную схему терапии и оценивать эффективность проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту:

— степень минерализации костной ткани не является определяющим показателем в развитии переломов характерной для остеопороза локализации. Переломы возникают как на фоне низкой, так и высокой степени минерализации.

— переломы достоверно чаще встречаются при равномерном распределении МПКТ, чем при неравномерном. Показатель равномерности распределения МПКТ является дополнительным критерием прогнозирования развития переломов.

— различное влияние антиостеопоретических препаратов на СКМ и МПКТ в клинических условиях и по данным денситометрии определяет необходимость применения комбинированных схем терапии. Показано, что комбинированная терапия бисфосфонатами и активными метаболитами витамина Д одновременно повышает СКМ и МПКТ.

Практические рекомендации.

1. Расширены диагностические возможности метода ДРА на примере количественного учета содержания костных минералов (СКМ) и равномерности распределения МПКТ. Определена значимость СКМ и равномерности распределения МПКТ для прогнозирования переломов у женщин.

2. Определена необходимость учитывать переломы в анамнезе у близких родственников как фактор риска развития переломов у женщин с нормальной МПКТ.

3. Разработанные схемы антиостеопоретической терапии как препаратами кальция, активными метаболитами витамина Д, так и комбинированными схемами лечения влияют на болевой синдром, уменьшая его. Выраженность снижения болевого синдрома зависит от схемы терапии.

4- Выявлено различное влияние терапии на процессы в костной ткани. Отмечено повышение МПКТ при применении одних схем терапии и увеличение СКМ при применении других схем. Сочетание препаратов увеличивало как МПКТ, так и СКМ.

5. Выявленные различия в минерализации осевого скелета при первичном обследовании с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и сбора анамнестических данных должны являться показанием для более детального обследования пациентки с целью выявления сопутствующей патологии, возможно приведшей к вторичным изменениям в костной ткани.

Внедрение в практику.

Утверждено в Министерстве ЗО РФ и опубликовано пособие для врачей «Применение Б АД Цитрокальцевит для лечения и профилактики остеопороза».

Результаты исследования используются в работе лечебно-диагностического кабинета по остеопорозу ФГУ РНИИ Геронтологии Росздрава.

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 пособия для врачей.

Выводы.

1. На основе собственных наблюдений, подтвержденных литературными данными, установлена высокая частота встречаемости снижения кальция в костной ткани у женщин старших возрастных групп, в преи постменопаузальные периоды, приводящее к развитию остеопороза, что осложняется переломами различной локализации и степени выраженности.

2. Осуществлен комплексный подход к диагностике остеопороза методом ДРА. Полученные данные уточняют значение количественного определения содержания костных минералов (СКМ) для прогнозирования развития переломов, что обогащает диагностические возможности данного метода. Расширение диагностических показателей денситометрии позволяет разнообразить подходы к проблеме диагностики и лечения остеопороза.

3. Установлен факт развития переломов у женщин старших возрастных групп, как при низких, так и при высоких значениях СКМ. Высокая степень минерализации должна рассматриваться как прогностически неблагоприятный критерий развития переломов в пожилом возрасте, и может служить косвенным доказательством снижения белкового компонента костной ткани, приводящее к повышению ее хрупкости на фоне высокой минерализации.

4. Выявленные виды распределения МПКТ, равномерного и неравномерного, по результатам денситометрии являются дополнительным критерием прогнозирования развития переломов во всех возрастных группах. Переломы достоверно чаще встречаются при равномерном распределении МПКТ, чем при неравномерном.

5. При решении вопроса о назначении терапии ОПЗ необходимо учитывать наличие переломов в анамнезе, даже при нормальных показателях МПКТ. Проведенные исследования свидетельствуют, что следует изменить порог, определяющий показание начала терапии для предотвращения остеопороза и переломов, и считать таковым показания Т-критерия равные -1,5.

6. Схема лечения остеопороза должна включать обязательное сочетание препаратов кальция, активных метаболитов витамина Д, средств, влияющих на процессы костного ремоделирования, и быть строго индивидуализирована с учетом комплекса характеристик клинического и рентгенологического обследования.