Изучение эффективности комбинированной топической терапии псориаза у больных на фоне соматической патологии

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы хронического дерматоза — псориаза обусловлена ростом заболеваемости им в молодом возрасте, тесной взаимосвязью с социальными факторами (Мордовцев В.Н. и др., 1991; Finlay A.Y. et al., 1995), преобладанием в структуре заболевания тяжёлых, нарушающих психический статус больных, резистентных к терапии форм (Мордовцев В.Н. и др., 1991; Мордовцев В. Н., Рассказов Н. И., 1996; Скрипкин Ю. К. и др., 1986; Кунгуров Н. В. и др., 2002), а также соматической отягощенно-стью у этих пациентов.

Для псориаза характерно длительное течение с периодическими обострениями. Таких больных беспокоит постоянное и обильное шелушение, зуд. Поэтому, кроме тяжести клинических проявлений в зоне поражения,-при псориазе также наблюдается глубокое психологическое воздействие на качество жизни пациентов (L.H.F. De Arruda, A.P.F. De Moraes, 2001). Чувство дискомфорта, часто испытываемое больными при общении с окружающими, вынуждает их ограничивать контакты с людьми. Всё- это способствует созданию неблагоприятного фона, на котором протекает жизнь больных псориазом (Finlay A.Y., Coles E.G., 1995; Gupta M.A., Gupta A.K., 1995; Сидоров П. И., Панков M.H., Файзулин P.A., 1999). Связь заболевания с острым нервно-психическим потрясением, отрицательными эмоциями установлена более чем у половины больных псориазом (Довжанский C. JL, 1976). У подавляющего числа пациентов первое проявление симптомов заболевания связано с какими-то стрессовыми ситуациями. Однако последствия подобных стрессов для пациентов варьируют индивидуально. Ряд исследований показывают, что значительная часть больных псориазом имеют высокий уровень беспокойства, гнева, депрессии, наиболее выраженный в период обострения заболевания (Елецкий В.Ю., 1983; Николаева В. В., 1987; Fried R.G., Friedman S. Et al,.

1995). К личностным особенностям больных псориазом можно отнести неустойчивую эмоциональность, повышенную тревожность и мнительность, выраженную конфликтность, что приводит к значительной психологической дезадаптации и нарушению межличностных отношений, а затем и к определённой социальной изоляции (Мушет Г. В., Ямковой A.M., 1988; Рахматов А. Б., Школин Р. Г., 1987). Было установлено, что больные псориазом имеют низкий показатель качества жизни. Самые низкие показатели индекса качества жизни отмечаются у больных с распространенным псориазом в прогрессирующей стадии с поражением суставов. Большая часть обследуемых (78%) считало свою жизнь в той или иной степени неполноценной и связывало это с высыпанием псориатических элементов на открытых участках (Воронина Л.Г., Лендерман Н. Г., Юлты-ев A.B., Захаркина В. Д., 2002). Изучались психоэмоциональные особенности больных псориазом в период обострения. Психоэмоциональное состояние больных псориазом в прогрессирующей стадии характеризовалось тревожно-неврастеническим проявлением с усилением негативного фона настроения. У этих больных отмечалось усиление беспокойства и мнительности в отношении неблагоприятного течения заболевания, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения (Керимов С.Г., Исмайлова М. Ю., Ахмедова Э. П., 2003).

Современные методы терапии псориаза либо относительно мало эффективны, либо обладают неприемлемыми побочными эффектами, что ограничивает их использование. В связи с этим имеется острая необходимость разработки новых методик терапии псориаза, что возможно только за счет внедрения новых современных лекарственных препаратов и неинвазивных методов контроля за качеством проводимой терапии.

Цель исследования.

Провести исследование биохимических показателей, состояния иммунного статуса, выявить наиболее частую соматическую патологию у больных псориазом, и дать клинико-лабораторную оценку комплексной топической терапии у этой группы пациентов.

Задачи исследования.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести широкомасштабный поиск и анализ данных литературы и собственных наблюдений в клинике с целью определения методических подходов, которые используются для оценки клинической картины пациентов с псориазом и соматической патологией.

2. Изучить цитокиновый статус у больных псориазом с соматической отягощенностью и влияние местной кортикостероидной терапии.

3. Выработать схемы и оценить клиническую эффективность терапии псориаза, проводимой новыми топическими препаратами.

4. Изучить эффективность проводимой терапии с помощью неинва-зивной ультразвуковой диагностики.

Научная новизна.

Новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые в комплексной терапии псориаза учтены особенности топической терапии при наличии у пациентов соматической патологии и введены в практику новые топические препараты.

Впервые изучены эффекты разных средств топической терапии у пациентов с псориазом и соматической патологией.

Впервые клиническая эффективность применения топических средств на фоне щадящей базисной терапии подтверждена данными ультразвукового исследования.

Практическая значимость.

Разработаны схемы применения топических средств в комплексной терапии псориаза (в том числе при наличии у пациентов соматической патологии, ограничивающей назначение системных препаратов), обеспечивающие более быстрый и полный регресс клинических симптомов заболевания, значительно улучшающие качество жизни и эффективность лечения.

Включение новых топических препаратов в схемы лечения псориаза у соматически отягощенных пациентов позволяет добиться стойкой клинической ремиссии и уменьшить частоту обострений процесса.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы дерматологических отделений ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко, а также в клиническую практику КВД № 15 г. Москвы.

ВЫВОДЫ.

1. В ходе проведенного исследования разработаны новые подходы к оценке статуса больных псориазом на фоне соматической патологии. Использование разработанной ранее Индивидуальной Информационной Карты (ИИК), включающей более 50 параметров, в том числе и ряд новых критериев, позволяет выявлять более полную клиническую картину патогенеза псориаза для каждого индивидуального пациента с учетом соматической патологии.

2. Изучение информации на основе Индивидуальных Информационных Карт о сопутствующих заболеваниях у больных псориазом, с учетом ряда других параметров, позволяет учесть особенности терапии псориаза у таких пациентов.

3. При обследовании и лечении пациентов с псориазом при наличии соматической отягощенности желательно использование неинвазив-ных методов определения эффективности проводимой терапии.

4. Топическую терапию псориаза следует начинать с препаратов с выраженным влиянием на цитокиновый статус (Элоком С, Дайвобет), а для удлинения ремиссии псориаза необходимо длительное использование топических средств с увлажняющим и редуцирующим эффектами (Дардиа, Псориатен и т. д.).

5. Разработанные в ходе исследования новые схемы топической терапии псориаза могут быть рекомендованы для широкого применения в практической дерматологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Несмотря на многочисленные исследования, этиопатогенез псориаза до настоящего время остается не до конца исследованным. Наличие соматической патологии у пациентов с псориазом не позволяет предложить однозначную тактику терапии этих пациентов.

Среди сопутствующей патологии обследованных нами пациентов с псориазом наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, желчевыводящих путей, (холециститы, желчекаменная болезнь, дис-кинезии желчевыводящих путей), желудочно-кишечного тракта, эндокринопа-тии. Полученные нами данные не противоречат данным о распространенности сопутствующей патологии при псориазе, приводимым в литературе.

Исследование цитокинового статуса при псориазе было выполнено 50 больным, страдающим различными формами псориаза, различной давности в прогрессивной стадии болезни. Выполненные иммунологические исследования показали, что в обследованной группе больных изменен уровень 1Ь -1,1Ь-2, 1Ь-б, 1Ь-8, ТОТа, у-1РЫ, как наиболее значимых для оценки активности хронического воспалительного процесса, что соответствует современным представлениям о роли этих цитокинов в патогенезе псориаза по сравнению с аналогичными показателями практически здоровых лиц. Согласно концепции, изложенной в работе КиЬкл е1. а1.(2005), мы хотели бы привести новую схему иммунопатогенеза при псориазе (рис.10).

На основании новейшей модели иммунопатогенеза псориаза он рассматривается как хроническое, опосредованное интерфероном и Т-клетками иммунное заболевание кожи, при котором дисбаланс в эпидермальной клеточной структуре, в росте и дифференциации, возникает в результате молекулярных антивирусных стрессовых сигналов, инициирующих нехарактерные (несвойственные норме) иммунные ответы. Такой вывод сделан на основании анализа биопсии из псориатической и нормальной кожи пациентов с использованием АЙутейтх ДНК-чипа, позволяющего определить активность 12 000 хорошо охарактеризованных генов человека: большинство из 266 генов, которые оказались активными в коже больных псориазом, имеют отношение к действию интерферона, иммунности, клеточной адгезии, сигнальной трансдукции, апоптозу, а также атипичной пролиферации и дифференциации клеток эпидермиса.

С’Мк1М&/СЬе>п"к|1>сч.

Туре 1 Н'" М Ге$р"П5е.

ТМа. N.

С С126, ИЛ.

1ГХа 1пПаптга1огу Кечрогюе.

1)(пм?ги (ын.

ЧРСгесгиКгаеп!

• ОЛ5 а.

• А1) Ак I.

• 0(Ьсг 1Жа I.

• РгчНст (1()-г!)Л|1нт.

• ЛрО)>(а (К И1'111ч.

Мдеюя!

Тгяррс<1 «г ЛМ (1ГЯ||оП ctivated Г-ссИ т&гайоп + Т-сс*И Ас1Ьй"1 Ке.чропзе.

Рисунок № 10.

Схема иммунопатогенеза при псориазе (из Ки1зк1 е1. а1., 2005),.

Эти результаты являются основой для разработки в будущем новых подходов к лечению псориаза, а также для перехода к индивидуализированной терапии пациентов.

Применение топических препаратов у пациентов, страдающих псориазом, на фоне соматической патологии является оправданным, так как назначение системных препаратов является проблематичным из-за большого количества противопоказаний.

Результаты иммунологического исследования, проведенного через 30 дней после окончания лечения, показали, что заметных изменений топические препараты на эти значения не оказывают, однако эффективность терапии топическими иммуносупрессорами была ниже в группе с высокими показателями 1Ь -1.

Полученные нами результаты терапии новыми топическими препаратами, а также разработанные нами схемы последовательной топической терапии на разных этапах течения псориаза являются эффективными, и при длительном применении поддерживающей терапии с увлажняющим и редуцирующим эффектами позволяют значительно продлить период ремиссии. Апробация данных схем терапии в дерматологических стационарах г. Москвы доказала их эффективность и возможность применения в дерматологии.