Возможности использования эхографии и доплерометрии в качестве скрининговых методов исследования при патологии эндометрия у женщин в менопаузе

Актуальность работы. В последние десятилетия в России, как и в большинстве развитых стран мира, наблюдается неуклонный и весьма интенсивный рост заболеваемости раком тела матки. Заболеваемость в текущем десятилетии увеличилась на 55%, занимая первое место среди злокачественных опухолей женской половой сферы и четвертое место в структуре онкологических заболеваний у женщин, уступая только раку молочной железы, толстого кишечника и легких. Среди причин смертности от злокачественных опухолей рак эндометрия занимает седьмое место. В России по данным официальной статистики заболеваемость раком тела матки за последние 20 лет возросла в 2 раза при ежегодном ее увеличении на 8 — 10%. Среди женщин репродуктивного возраста частота заболеваемости раком тела матки увеличилась с 7% до 14% (Максимова Н. А, 1999, Полякова В. А., 2001, Ульрих Е. А., 2002, Коломиец Л. А., 2003).

Ежегодно в Красноярском крае регистрируется более 800 случаев злокачественных опухолей женских половых органов. Ведущее место в структуре онкогинекологической заболеваемости занимают три опухоли: рак тела матки, рак шейки матки и рак яичников. Доля других злокачественных опухолей женских половых органов (рака вульвы, влагалища, маточных труб, сарком) составляет не более 5 — 7% (Егорова А.Т. с соавт., 2002, Пашов А. И. с соавт., 2003, Озиева JI.B., 2004).

Локализованные формы рака тела матки составляют более 70% случаев: благодаря наличию специфических симптомов заболевания (маточные кровотечения в преи постменопаузе), особенностям опухолевого процесса (относительно медленное развитие заболевания при I патогенетическом варианте рака тела матки), а также возможностям современных методов диагностики (трансвагинальной эхографии, гистероскопии с прицельной биопсией). Однако тревожным сигналом последних лет является некоторое снижение доли локализованных форм рака тела матки с 81,7% в 1998 году до.

79,3% в 2000 году и 77,8% в 2002 году. У каждой пятой больной к моменту выявления опухоли имелись регионарные или отдаленные метастазы. Распространенный рак тела матки составил до 25% случаев среди впервые выявленных больных (Виноградов К.А. с соавт., 2002, Егорова А.Т.с соавт., 2002, Пашов А. И. с соавт., 2003, Озиева JI.B., 2004).

Существует ряд не решенных медико-организационных вопросов, касающихся алгоритмов обследования женщин групп высокого риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия и рака тела матки, объемов диагностических исследований при проведении профилактических осмотров и осуществлении диспансерного наблюдения, выбора эффективных скри-нинговых методов диагностики и профилактики. В связи с этим вопросы скрининга и углубленной диагностики рака тела матки актуальны и требуют новых решений (Максимов С Я, 1998, Баринов В. В., 1999, Табакман Ю. Ю., 2000, Зыкин Б. И., 2001, Barik S., Tidy J., 1999).

Поиск специфической эхографической и гистероскопической семиотики рака эндометрия, а также изучение особенностей кровотока в сосудах малого таза с помощью допплерометрии являются перспективными для дифференциальной диагностики стадий и различных морфологических вариантов рака тела матки.

Цель исследования Оценка эффективности комплексного использования эхографии и допплерометрии в качестве скрининговых методов при доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессах на дооперационном этапе у женщин в менопаузе.

Задачи исследования.

1. Установить основные клинико-анамнестические факторы при патологии эндометрия у женщин в менопаузе.

2. Оценить диагностическую ценность ультразвукового исследования при различных стадиях процесса и морфологических вариантах рака эндометрия.

3. Оценить диагностическую ценность допплерометрии при различных стадиях процесса и морфологических вариантах рака эндометрия.

4. Оценить возможности эхографии и допплерометрии в качестве скринин-говых методов дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия у женщин, находящихся в менопаузе.

5. Разработать метод прогнозирования доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия, стадий процесса и морфологических вариантов рака эндометрия на основе использования искусственных нейронных сетей.

Научная новизна Впервые установлено, что комплексное использование трансвагинальной эхографии и допплерометрии позволяет с высокой диагностической точностью проводить дифференциальную диагностику стадий и морфологических вариантов рака эндометрия у женщин, находящихся в периоде менопаузы.

Впервые, с помощью искусственных нейронных сетей, разработан метод прогнозирования стадий и морфологических вариантов рака эндометрия на дооперационном этапе.

Практическая значимость Результаты исследования показали высокую информативность комплексного использования трансвагинальной эхографии и допплерометрии в диагностики стадий процесса и морфологических вариантов рака эндометрия на дооперационном этапе.

Разработан алгоритм прогнозирования стадий прцесса и различных морфологических вариантов рака эндометрия на основе использования искусственных нейронных сетей (нейросетевая компьютерная программа).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, онкологии и функциональной диагностики Красноярской государственной медицинской академии в учебном процессе.

Изданы методические рекомендации «Комплексное применение эхографии и допплерометрии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия, стадий и морфологических вариантов рака эндометрия» .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Скрининговое использование аппаратных методов исследования (эхографии и допплерометрии) позволяет с высокой диагностической точностью проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, а также различных стадий и морфологических вариантов рака эндометрия на дооперационом этапе.

2. Разработанная компьютерная нейросетевая программа позволяет с высокой точностью проводить прогнозирование доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, а также стадий процесса и различных морфологических вариантов рака эндометрия у женщин, находящихся в периоде менопаузы.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертационной работы были доложены на краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии», Красноярск, 2002; на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы менопаузального периода», Барнаул 2003; на межрегиональном выездном заседании Ассоциации онкологов Сибири и Дальнего Востока «Совершенствование амбулатор-но-поликлинической помощи онкологическим больным», Тобольск, 2003; на IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2003; на международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003; на заседании Краевой Ассоциации врачей акушеров-гинекологов, Красноярск, 2003; на III съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири, Новосибирск, 2004; на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы онкорадиологии», Красноярск, 2004. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Данные проиллюстрированы с помощью 27 таблиц и 11 рисунков. Библиографический справочник содержит 236 источников, из которых 136 отечественных и 100 зарубежных.

Выводы.

1. Установлено, что у женщин в менопаузе с клиническим симптомом — кровянистые выделения из половых путей, чаще регистрировалась злокачественная патология эндометрия (62,02%), первая или вторая стадия заболевания (84,35%). Высокодифференцированная форма аденокарциномы чаще сочеталась с нарушениями менструальной и генеративной функций, нейро-эндокринными нарушенияминизкодифференцированная форма аденокарциномы — с более старшим возрастом, длительным периодом менопаузы.

2. Трансвагинальная эхография обладает высокой специфичностью, чувствительностью и диагностической точностью метода при дифференциальной диагностике различных стадиий (соответственно: 78,57 — 87,80%- 83,33 -100%- 80,78 — 93,33%) и морфологических вариантов рака эндометрия (соответственно: 95,6 — 96,9%- 93,2 — 96,2%- 95,1 — 97,5%). Установлено, что диагностическая точность эхографии возрастает по мере увеличения стадии онкологического процесса и степени дифференцировки рака эндометрия.

3. Метод допплерометрии при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных гипепластических процессов эндометрия обладает достаточно высокой чувствительностью (61,12 -82,05%), специфичностью (68,19 — 85,32%) и диагностической точностью метода (67,74 — 84,35%). Установлена зависимость значений показателей кровотока в маточных артериях от стадии процесса. Так, при увеличении стадии заболевания значения индекса резистентности уменьшались, а показатели величины скорости кровотока увенличивались, что можно использовать для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия.

4. Высокая диагностическая точность эхографии и допплерометрии позволяет рекомендовать их в качестве скрининговых методов не только для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия у женщин, находящихся в периоде менопаузы, но и для установления стадии и морфологического варианта рака эндометрия.

5. На базе созданной нейросетевой экспертной системы разработан диагностический и прогностический алгоритм, позволяющий проводить дифференциальную диагностику доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия с точностью 86,6%, различных морфологических вариантов рака эндометрия с точностью 91,8% и стадий рака эндометрия с точностью 75,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Метод трансвагинальной эхографии рекомендуется использовать, как скрининговый метод для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, а также различных стадий и морфологических вариантов рака матки у женщин в менопаузе.

2. При комплексном использовании различных эхографических критериев (величина срединного М-эхо, соотношение ТМЭ/ТМТ, объем эндометрия, определение глубины инвазии и др.) возможно с высокой диагностической точностью производить дифференциальную диагностику не только рака эндометрия и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия, но и определять стадию прцесса, степень дифференцировки аденокарциномы эндометрия.

3. По мере снижения степени дифференцировки и увеличения стадии рака тела матки прогрессивно увеличивается величина таких эхографических маркеров как срединное М-эхо и объем эндометрияснижается эхогенность и однородность эхоструктуры эндометрия, снижается значение показателя ТМЭ/ТТМ.

4. По мере увеличения стадии процесса допплерометрическая картина характеризуется увеличением максимальной систолической и минимальной диастолической скорости и снижение индексов сосудистой резистентности.

5. Наиболее четко прослеживается прямая корреляционная зависимость между начальными стадиями процесса и размерами опухоли до 2 см и инвазивными стадиями опухоли и ее размерами более 5 см.

6. На базе созданной нейросетевой экспертной системы разработан диагностический и прогностический алгоритм, позволяющий проводить дифференциальную диагностику доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия с точностью 86,6%, различных морфологических вариантов рака эндометрия с точностью 91,8% и стадий рака эндометрия с точностью 75,5%.

7. Наиболее значимыми параметрами, от которых зависит прогнозирование диагноза доброкачественного гиперпластического процесса эндометрия или рака эндометрия, стадии процесса и морфотипа опухоли, являются: максимальная систолическая скорость, минимальная диастолическая скорость, индекс резистентности, объем эндометрия, локализация опухоли, эхоструктура опухоли, возраст наступления менопаузы, длина тела матки.