Дифференциальный диагноз СДС

В дифференциальном диагнозе СДС необходимо отличать недиабетическое поражение сосудов нижних конечностей от диабетического. Ишемические некрозы кожи и нейропатические язвенные дефекты встречаются у больных без СД (трофические язвы при хронической венозной недостаточности или при артериальной окклюзии, при поражении периферической нервной системы вследствие spinabifida).

При наличии язвы на стопе в области пальцев необходимо исключить внутрикожную или подногтевую гематому, т. к. возможно последующее ее нагноение.

В области стопы и голени могут изъязвляться очаги липоидного некробиоза, иногда с образованием множественных язвенных дефектов.

Лечение

В лечении СДС любой степени тяжести на первом месте стоит оптимизация метаболического контроля и достижение компенсации СД. К общим критериям компенсации СД I типа относятся:

• · поддержание нормальной массы тела;
• · аглюкозурия и акетонурия;
• · отсутствие тяжелых гипогликемий;
• · трудоспособность;
• · у детей — нормальное физическое и половое развитие.

К общим критериям компенсации СД II типа относятся показатели липидного обмена, АД, оценки массы тела и отсутствие тяжелых гипогликемий. Методом выбора гипогликемизирующего лечения является базал-болюсная инсулинотерапия. Суточная потребность в инсулине может быть от 0,7 до 1,5 ЕД/кг массы тела. Контроль гликемии осуществляется гликемическим профилем или системой длительного мониторинга гликемии (SGMS). Также необходима коррекция липидного обмена, реологических свойств крови и медикаментозный контроль АД.

Консервативная терапия.

1. Адекватная АТБ терапия Назначается при наличии признаков инфицирования раны, при ишемической и нейроишемической формах СДС, а также высоком риске инфицирования язвы (большие размеры раны, длительное течение).

До получения результатов посева на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам назначаются антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем, вид, доза препарата и длительность применения зависят от данных бактериологического анализа микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления раны.

2. Разгрузка пораженной конечности Необходима при наличии язвенного дефекта, при ДОАП. Осуществляется с помощью кресла-каталки, костылей. Оптимальным является изготовление специальной ортопедической разгрузочной обуви:

• · разгрузочный «башмак», в котором передняя часть стопы не касается пола;
• · силиконовый бурсопротектор;
• · корректор клювовидных пальцев;
• · индивидуальные разгрузочные повязки из синтетического гипса.

Полный покой и разгрузка стопы приводят к заживлению нейропатических язв в течение нескольких недель.

3. Местное лечение язвенного дефекта С использованием современных атравматичных перевязочных средств. При отсутствии язвы, проводится удаление участков гиперкератоза, под которым нередко обнаруживается язвенный дефект.

При наличии нейропатической язвы, ее осторожно очищают от окружающего гиперкератоза, что приводит к скорейшему ее заживлению.

Индивидуальный подбор лечебной повязки зависит от стадии раневого процесса. Атравматичные повязки применяются на любой фазе раневого процесса. В фазе экссудации используются альгинатные и гелеобразующие порошки и гранулы. В фазе грануляции нейропатическойязвы применяют гидроколлоидные повязки, а в фазе эпителизации язв используют полупроницаемые прозрачные и гидроколлоидные повязки.

Ишемические язвы крайне плохо поддаются консервативному лечению, в отличие от нейропатических язв. Местные проявления могут быть в виде инфицированной язвы, сухой гангрены дистальной фаланги пальцев или ограниченной зоны некроза на кончике пальца.

При ишемической язве рана осторожно очищается от струпа и промывается растворами, не повреждающими гранулематозную ткань: диоксидин, мирамистин, хлоргексидин, фурациллин, физиологический раствор. Для перевязок используются только атравматичные повязки.

При отсутствии своевременной реканализации артериального русла часто происходит постепенное расширение зоны некроза, несмотря на консервативное лечение.

Исключение ишемического компонента необходимо у всех больных с трофическими язвами, особенно у пациентов с длительно незаживающими язвами на фоне проводимого лечения. Это требует контроля ультразвуковой допплерографии и измерения ТсрО₂.

4. Лечение диабетической полинейропатии Прежде всего необходима компенсация сахарного диабета (подбор адекватной схемы гипогликемизирующей терапии). Широко используются витамины группы B (неуробекс, мильгамма, бенфогамма), препараты б-липоевой кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион), обладающие мощным антиоксидантным действием и препараты, способствующие утилизации конечных продуктов гликирования (габагамма).

Для уменьшения нейропатической боли применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен, индометацин), трициклические антидепрессанты, антиноцицептивные препараты. Хорошие результаты в улучшении нервной проводимости при диабетической полинейропатии показало назначение препарата нейромедина.

5. Лечение диабетической остеоартропатии Разгрузка стопы осуществляется с помощью специального ортеза, уменьшающего нагрузку на стопу при ходьбе до консолидации переломов. Далее, для постоянного ношения требуется подбор специальной ортопедической обуви с ригидной подошвой, перекатом в средней части, специальной стелькой, повторяющей форму стопы.

Для подавления костной резорбции используют бифосфонаты (алендронат, бонвива, акласта), а с целью стимуляции синтеза костной ткани назначают активные метаболиты витамина D3 и кальцитонин.

Хирургическое лечение этой патологии малоэффективно и, если это возможно, его следует избегать.

6. Коррекция ишемии нижних конечностей Медикаментозная инфузионная терапия осуществляется парентеральным введением реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантов (пентоксифиллин, курантил), антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, сулодексид), простагландинов Е₁(вазапростан). На фоне такого лечения необходим контроль глазного дна каждые 7−10 дней.

Оперативное лечение Показания к оперативному лечению ишемии нижних конечностей:

• · неэффективность консервативной терапии;
• · возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции.

Противопоказания к оперативному лечению:

• · острый инфаркт миокарда;
• · недостаточность кровообращения III-IV ст.;
• · онкологические заболевания.

Для восстановления кровотока в нижних конечностях выполняются реконструктивные сосудистые операции: аортофеморального шунтирования, чрескожной транслюминальной ангиопластики, тромбартерэктомии, дистального шунтирования веной.

Обычно сосудистая реконструктивная операция предпринимается при 4-й степени поражения по Вагнеру. Проведение ангиопластики позволяет снизить частоту ампутаций. При восстановлении периферического кровотока удаляются гангренозные ткани и кости.

Показания к ампутации конечностей:

• · обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;
• · влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы конечности;
• · гнойно-деструктивные артриты стопы;
• · длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании с тяжелыми деструктивными формами остеоартропатии;
• · критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности сосудистой реконструкции.

Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургами-ортопедами. Для этих больных чрезвычайно важен постоянный уход за ногами, подбор соответствующей обуви, т. к. после ампутации конечность находится в большом риске образования новых язв и повторной ампутации.