Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями

Актуальность проблемы.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и лечению, накопленный клинический опыт, язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. На сегодняшний день ЯБ страдает около 10−15% взрослого населения земного шара, а в России около 3 миллионов человек, из которых каждый 10-й оперируется (2, 70, 98, 109). В Санкт-Петербурге уровень заболеваемости ЯБ увеличился с 0,74 на 1000 населения в 1991 г. до 1,02 в 2001 г. (16).

Успехи современной фармакологии, связанные с внедрением в клиническую практику высокоэффективных препаратов, привели к значительному снижению количества плановых оперативных вмешательств, выполняемых по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Частота плановых хирургических операций по поводу ЯБДПК снизилась за последние 10−15 лет на 80% (57, 149, 5). При этом в последние годы отмечается рост числа осложненных форм язвенной болезни (142, 157, 50, 66, 285).

Соответственно возрастает количество экстренных оперативных вмешательств (186, 104). Современной особенностью ургентной хирургии является уменьшение агрессивности оперативных вмешательств, с преимущественным выполнением паллиативных и органосберегающих операций с консервативной последующей терапией.

Сложившиеся эпидемиолого-статистические данные свидетельствуют о необходимости поиска путей улучшения лечения больных с ЯБДПК (111, 131). Имеющиеся противоречие может быть объяснено низким уровнем комплайенса (готовность выполнять рекомендации врача) у данной категории больных, проявляющимся отказом от обследования и лечения или нерегулярным приемом препаратов (157, 151, 61). Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные о факторах, определяющих комплайенс. 7.

Проведение консервативной длительной терапии требует постоянного длительного лечения, соблюдения режима питания и приема препаратов, и возможность проведения ее связана с личностно-психологическими особенностями пациента.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к классическим соматическим заболеваниям, для которого характерны сложные кольцевые зависимости психического и соматического начал с взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот (105). Помочь больному выйти из такого «порочного круга» — задача комплексной медицинской помощи, построенной на принципах интегративной биопсихосоциальной парадигмы (147).

Личностно-психологические особенности больного, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению, к врачам и другому медицинскому персоналу становятся важными факторами успешности реабилитационных мероприятий (26).

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным диагностика лич-ностно-психологических особенностей у пациентов с осложненными формами ЯБДПК, оценка их влияния на течение заболевания и эффективность лечения с целью выработки индивидуализированной тактики ведения.

Цель исследования: изучение эффективности хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация и кровотечение).

2. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании клинико-эндоскопического обследования.

3. Определить особенности течения язвенной болезни у больных, получавших и не получавших многокомпонентную противоязвенную терапию.

4. Установить особенности психической адаптации и психосоматические взаимосвязи при различных видах хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию и кровотечение.

5. Оценить качество жизыи пациентов в зависимости от характера хирургической тактики и последующей противоязвенной терапии.

Научная новизна.

Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения перфоративных и кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при использовании различной хирургической и консервативной тактики с учетом личностно-психологических особенностей больных.

Разработан комплексный интегративный подход на основе биопсихосоциальной парадигмы с использованием клинического метода и современных экспериментально-психологических методик в изучении особенностей течеиия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Получены новые данные об особенностях психической адаптации больных и влиянии личностно-психологических характеристик пациентов на возможность планомерной медикаментозной терапии и течение заболевания. Установлены психосоматические взаимосвязи, определяющие комплайенс пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость.

Применение паллиативных операций при перфорации и консервативной терапии при кровотечении приводит к высокому проценту рецидивов язвенной болезни. Наиболее высокий процент рецидивов заболевания отмечен в группе больных, не получавших полноценной медикаментозной терапии. Установленные психосоматические взаимосвязи доказывают роль психологических факторов в определении комплайенса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Полученные данные обосновывают необходимость включения комплексной клинико-психологической диагностики в традиционную схему обследования больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что позволит оптимизировать и индивидуализировать выбор лечебной тактики у данного контингента пациентов. Выявленные психосоматические взаимосвязи свидетельствуют о необходимости применения психологической коррекции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки для улучшения отдаленных результатов лечения осложненных форм. Качество жизни у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию и кровотечение, зависит как от психологических, так и соматических факторов. Показано, что параметры качества жизни опосредуются личностно-психологическими особенностями больных. Результаты работы демонстрируют, что оценка качества жизни может быть использована как адекватный показатель эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Различные виды хирургических вмешательств, выполненных в экстренном порядке по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сопровождаются достаточно высокой летальностью и риском послеоперационных осложнений.

2. После ушивания перфоративной язвы и консервативной терапии при кровоточащей дуоденальной язве в отдаленном периоде показано проведение полноценной многокомпонентной противоязвенной терапии для предотвращения рецидивов язвенной болезни.

3. Высокий процент рецидива язвенной болезни после ушивания перфора-тивной язвы и консервативной терапии при кровотечении из язвы обусловлен отсутствием в последующем многокомпонентной противоязвенной терапии.

4. Психическая адаптация больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена характером течения болезни и спецификой осложнений. Нарушение комплайенса у пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обусловлено неадекватной внутренней картиной болезни и особенностями совладания со стрессовой ситуацией.

5. Качество жизни больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в виде перфорации и кровотечения снижено в отличие от качества жизни здорового населения трудоспособного возраста, особенно при рецидивирующем течении заболевания.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Основные положения диссертационной работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (2004 г.) — представлены на конференции, посвященной 100-летию больницы Российской Академии наук (2000) — доложены на конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (2005 г.) — обсуждены на заседаниях Ученого совета медицинского факультета СПбГУ 2001, 2005 г. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, документирована 35 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из ведения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов исследования (глава II), изложения результатов собственных исследований (глава III), результатов экспериментально-психологического исследования (глава IV), обсуждение результатов исследования (V), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 298 источников, в том числе 186 отечественных и 112 иностранных авторов.

126 Выводы.

1. При выполнении экстренных оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни в виде перфорации и кровотечения послеоперационная летальность колеблется от 5,0% до 8,1%, а количество послеоперационных осложнений — от 11,2% до 20,0% в зависимости от вида хирургического вмешательства.

2. В отдаленном периоде у больных, перенесших перфорацию язвы и язвенное кровотечение, выявлен рецидив заболевания в 76,6% и 47,7% случаях соответственно. Частота постгастрорезекционных осложнений составляет 12,5% и 5,6% соответственно.

3. Высокая частота рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достоверно связана с отсутствием полноценной медикаментозной терапии и регулярного эндоскопического контроля (р<0,05). В группе больных, получавших лечение, частота рецидива заболевания значимо ниже и составляет 57,7% и 23,8% соответственно. При отсутствии лечения частота рецидивов достоверно возрастает до 89,5% (р<0,05) и 69,6% (р<0,01) соответственно.

4. У пациентов с перфорацией язвы выявлено преобладание анозогнозиче-ского типа отношения к болезни (р<0,001) в соотношении с высокой частотой неконструктивных вариантов в когнитивной сфере. У больных с кровоточащей язвой отмечается преобладание эргопатического типа отношения к болезни (р<0,01) с формированием неадекватной позиции по отношению к заболеванию, отсутствием критики к своему состоянию и неконструктивным поведением. Выявленные особенности формирования внутренней картины болезни и стиля совладания со стрессом обусловливают низкий уровень комплайенса этой категории больных и высокую частоту развития рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. Качество жизни больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в виде перфорации и кровотечения значимо снижено по сравнению с популяционными показателями, особенно при рецидивном течении заболевания. Качество жизни формируется под влиянием как соматических, так и психологических (копинг-поведение) факторов.

Практические рекомендации.

1. Для предотвращения рецидивов после ушивания перфоративной язвы и консервативной терапии при кровотечении из дуоденальной язвы в раннем послеоперационном периоде необходимо проведение антисекреторной и антиге-ликобактерной терапии.

2. При обследовании больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо применять психологические методики для определения вероятности выполнения рекомендованной терапии, и, соответственно, прогнозировать эффективность различной тактики лечения больных.

3. Комплексное клинико-психологическое обследование позволяет выявить среди больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки группу пациентов с характерными особенностями внутренней картины болезни и стиля совладания со стрессом, которые имеют повышенный риск несоблюдения в последующем рекомендованных курсов лечения.

4. Пациентам с преобладанием гипонозогнозических установок в отношении болезни и неконструктивных механизмов совладания со стрессом требуется включение психокоррекции в традиционную схему введения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. Изучение качества жизни больных с осложнениями язвенной болезни и 1 двенадцатиперстной кишки должно применяться для комплексной оценки эффективности хирургической тактики и последующей противоязвенной терапии.