Расстройства эмоций. 
Основы психиатрии

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• современные представления о психологии, психофизиологических механизмах и проявлениях эмоциональных реакций человека;

уметь

• квалифицировать и дифференцировать патологические формы эмоциональных реакций и настроения при наблюдении и обследовании больных с психическими заболеваниями;

владеть

• навыками наблюдения и экспериментально-психологического исследования эмоционального состояния людей с психическими расстройствами.

Эмоции понимаются как процесс переживания человеком его отношения к себе и к миру. Они возникают и проявляются в связи с разного уровня потребностями. В способствующих или препятствующих реализации актуальных устремлений человека условиях появляются либо положительные, либо отрицательные эмоции. В теории психических процессов эмоции, как правило, не относятся к познавательной сфере психики, однако в новых и проблемных ситуациях восприятие и переработка информации может происходить на уровне, предшествующем логической интерпретации, а возникающие при этом эмоциональные реакции человека дают ему возможность оценить данную ситуацию в целом — полезна она или вредна. Происходит то, что можно понимать как интуитивное решение.

Эмоциональные реакции в процессе переживания ощущаются человеком, выражаются и сопровождаются изменениями состояния внутренних органов и систем организма, так как нейрофизиологический механизм эмоций тесно связан с деятельностью вегетативной нервной системы, регулирующей соматическую сферу. Такая связь переживаний людей с их потребностями, информацией о ситуации и соматическими процессами включает эмоциональную составляющую психической деятельности в регуляцию поведения. При психических заболеваниях нарушения в эмоциональной сфере приводят к достаточно серьезным расстройствам адекватных действий и поведения больных всех возрастных групп.

1. Среди эмоциональных расстройств пациентов можно выделить группу нарушений, сопровождающихся неадекватно приподнятым настроением. Например, в патологии нередко наблюдается расстройство эмоций в виде эйфории. Больные при этом благодушны, беспечны, погружены во внутренний мир грез, фантазий, приятнейших для них ощущений, представлений независимо от происходящих вокруг событий. Часто у больных при этом проявляются признаки повышенной активности симпатической нервной системы. В то же время пациенты нередко не стремятся к активному взаимодействию с окружающими. Они могут уединяться и погружаться в свой внутренний, насыщенный приятными впечатлениями мир без желания общения. Эйфория возникает при разных психических заболеваниях обычно в виде недлительных эпизодов продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней и может появляться у больных начиная с двух-трех лет жизни.

При психических расстройствах, проявляющихся в неадекватно приподнятом настроении, может наблюдаться экзальтация. Экзальтация проявляется в виде непомерной, неадекватной восторженности гармонией и красотой окружающего мира: природы, вещей, людей и пр. Больные восхищаются даже явно уродливыми и безобразными вещами. Такое эмоциональное расстройство обычно наблюдается в виде эпизодов небольшой длительности, однако есть люди с экзальтированным типом реагирования на протяжении всей своей жизни независимо от обстоятельств, в которых они находятся. Экзальтация обнаруживается у пациентов начиная с дошкольного возраста.

Переживание человеком предельного для него по проявлениям восторга называется экстатическим состоянием. Экстатическое переживание происходит с интенсивной деятельностью вегетативной нервной системы (преимущественно симпатического ее отдела) с предельной для данной индивидуальности тратой энергии за счет напряженной работы соматических систем организма человека, что сопровождается чувством грани с переносимостью, чувством физического напряжения. Экстаз может возникать у психически здоровых людей при определенных обстоятельствах. В таких случаях он соответствует типу личности и ситуации, в которой возникает. При психических заболеваниях экстатические переживания могут появляться у людей без всякой связи с происходящим вокруг, например, возникать в структуре эпилептического приступа. Эмоционально напряженные состояния по экстатическому типу можно наблюдать у пациентов начиная с двух-трех лет жизни.

Стойким и длительным, но времени и достаточно напряженным, но переживанию неуемной, лучезарной, солнечной радости является маниакальный синдром.

При маниакальном синдроме больной независимо от обстоятельств весел, оживлен, остроумен, деятелен до гиперактивности, строит массу планов и берется за все сразу, внося сумбур и хаос в действия и не доводя их до завершения. Их веселость, остроумие нередко находят отклик у окружающих («заразительная веселость»), но ненадолго, ибо они со своей энергией и напором чрезвычайно утомительны. Больные замечают и реагируют немедленно на все, что происходит вокруг, во все вмешиваются, всем дают неуместные советы и рекомендации. При несогласии с ними легко раздражаются вплоть до агрессивных выпадов, но такие аффективные вспышки обычно носят кратковременный характер («гневливая мания»), после чего больные по-прежнему веселы и шутят с тем, кого только что обидели.

Потребность в сне у больных уменьшается, длительность сна резко сокращается, они проявляют прожорливость, гиперсексуальность. Лицо у таких пациентов чаще гинеремировано, глаза блестят, голос громкий и хриплый, так как они непрерывно с кем-либо громко разговаривают, поют, пританцовывают. Мимика живая, выразительная, движения порывистые и стремительные. Как правило, больные высказывают бредоподобные и бредовые идеи величия, утверждая, что они самые сильные, самые способные, самые богатые, красивые и т. д. Таким образом, у пациентов обнаруживается своеобразная триада симптомов: резко приподнятое настроение, ускорение мышления и речи (вплоть до скачки идей), ускорение движений. Нередко при маниакальном синдроме отмечается и тахикардия (ускоренное сердцебиение).

Маниакальный синдром продолжается от несколько недель до нескольких месяцев и начинает возникать у больных редко раньше подросткового возраста. Однако у подростков этот синдром имеет некоторые особенности: сомато-вегетативные проявления маниакального синдрома обычно представлены полностью, но их веселость далеко не всегда заразительна, шутки не всегда остроумны и тонки. У подростков исчезает чувство дистанции со взрослыми людьми, они могут быть примитивно эротичными, нагловатыми, а их бредоподобные идеи величия выглядят невероятно нелепо. Однако чувство юмора и остроумные суждения у них тоже наблюдаются. В младшем школьном возрасте симптоматика маниакального синдрома сильно редуцируется и представлена преимущественно двигательным беспокойством, синдромом гиперактивности и расторможенностыо влечений без лучезарной веселости. В раннем и дошкольном возрасте этот синдром почти не встречается.

При органическом поражении головного мозга у больных может встречаться синдром «мориа». У них тоже наблюдается приподнятое настроение, но все их переживания и действия происходят на фоне сниженного интеллекта, поэтому их шутки примитивны, плоски, лишены остроумия, заразительной веселости. Сам больной заливается хохотом, но окружающим людям при этом не смешно. Этот синдром носит затяжной во времени характер.

2. Следующую группу эмоциональных нарушений характеризуют отрицательные переживания.

Среди них достаточно часто у больных разных возрастных групп и при многих заболеваниях встречается чувство страха. Страх — это острое переживание опасности, угрожающей самому больному или близким ему людям. Страх может быть насыщен конкретным содержанием, при этом больной осознает источник опасности, время и форму реализации этой опасности. Такой страх нередко вызывается у больных бредовыми интерпретациями происходящего вокруг или галлюцинациями устрашающего характера. Сомато-вегетативные компоненты чувства страха ярко представлены в виде расширенных зрачков, учащенного сердцебиения и дыхания, повышения артериального давления, повышенного тонуса поперечнополосатой мускулатуры и т. п. Страх, переходящий в ужас и панику, обычно сопровождается обильным потоотделением, усиленной перистальтикой кишечника, аритмией сердечной деятельности, ослаблением мышечного тонуса и т. д.

Особенно ярко такая картина выглядит у больных с паническими атаками, которые настолько тяжело переносятся, что уже заранее, до ситуации, обычно провоцирующей паническую атаку, больные испытывают беспокойство.

Поведение больных, испытывающих страх, носит активный или пассивный защитно-оборонительный характер.

Страх у больных может носить навязчивый характер, тогда пациент понимает его необоснованность, нелепость и мучительно пытается бороться с этим страхом. Возникающий у больного страх может быть и бессодержательным, непонятным и немотивированным; такой страх называют протопатическим. Интенсивность переживания при этом нередко значительнее и мучительнее, чем при содержательном (эпикритическом) варианте страха.

Крайне тягостным для больных является состояние тревоги. Это переживание неопределенной, не локализованной во времени и пространстве, непонятно откуда исходящей опасности. Неопределенность грозящей опасности держит больного в состоянии постоянного мучительного нервного напряжения. Больной крайне беспокоен, непоседлив, то сядет, то ляжет, то вскакивает и начинает метаться, но не может хотя бы на минуту успокоиться. Такие состояния можно наблюдать у больных начиная с раннего детского возраста.

Концентрация эмоций с высокой степенью психического и физического напряжения называется аффектом. Аффективно окрашены могут быть эмоции как с положительным, так и с отрицательным знаком переживания. В психиатрической литературе слово «аффект» чаще всего употребляется в значении переживания человеком бурного гнева, ярости, неистовства.

Такие аффекты нередко сопровождаются разрушительными и агрессивными действиями. Аффекты подразделяются на физиологические и патологические.

Физиологический аффект возникает в стрессовой для человека ситуации и в определенной мере он соответствует тяжести ситуации и состоянию личности к моменту возникновения аффективного состояния. Сомато-вегетативный комплекс реагирования в структуре аффективного напряжения человека представлен крайне интенсивно, поэтому после аффекта наступает чувство разрядки, физической и психической расслабленности.

Патологический аффект при психических заболеваниях встречается достаточно редко. Он неадекватен ситуации, возникает по ничтожному поводу или без повода, сопровождается сложными и часто опасными действиями на фоне измененной ясности сознания. Аффект возникает резко, неожиданно, продолжается обычно несколько минут и так же резко заканчивается. Больной может после этого заснуть. Никаких воспоминаний о событиях и собственных действиях в период нарушенного сознания у больного не остается.

В клинической картине многих заболеваний встречается синдром аффективной неустойчивости. Он характеризуется быстро и легко возникающими состояниями гнева у больного по малозначащим поводам и сопровождается, как правило, криком, бранью, агрессивными действиями. Такие аффективные состояния отличаются кратковременностью и часто заканчиваются чувством разрядки, вины, слезами. Подобного рода реакции могут неоднократно повторяться в течение дня. Аффективная неустойчивость чаще может наблюдаться у пациентов начиная с младшего школьного и подросткового возраста.

Очень тяжелым эмоциональным расстройством является дисфория — переживание больным сильного эмоционального напряжения со злобностью, агрессивностью по отношению к окружающим без всякого повода. После каких-либо агрессивных проявлений чувство напряжения не прекращается, аффективная разрядка не наступает и пациент, таким образом, постоянно готов к следующему инциденту. Больные даже в дошкольном возрасте представляют повышенную опасность для окружающих людей и нуждаются в активной терапии. Обычно дисфория продолжается ограниченными периодами времени от нескольких часов до нескольких дней.

Сложным психопатологическим синдромом, проявляющимся в устойчивом снижении настроения, является депрессия. Депрессивный синдром — это переживание глубокой тоски, печали с чувством безысходности, бесперспективности и бессмысленности собственного существования. При одних заболеваниях депрессия возникает в силу тяжелых для человека жизненных обстоятельств, при других — вне всякой связи с внешней ситуацией, из-за первичного нарушения психической деятельности и функционирования тех мозговых структур, которые ответственны за организацию эмоциональных реакций.

Для депрессий характерна триада симптомов: тоска, резкое замедление мышления и речи, замедление движений вплоть до двигательного ступора, при котором больные с застывшей скорбной мимикой подолгу лежат или сидят в одной позе. Часто у пациентов при этом регистрируется замедленный ритм сердцебиения. Больные высказывают бредоподобные и бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, полагая, что они самые ничтожные люди на земле, что из-за них происходят повсеместно несчастья, они недостойны находиться в больнице и пр. Подобные утверждения часто сопровождаются суицидными мыслями и действиями, с выжиданием момента, когда незаметно для окружающих будет возможность их осуществить. Аппетит у больных отсутствует, они мучаются от запоров, бессонницы, у женщин нарушается месячный цикл, резко падает вес тела. Они постоянно пребывают во власти тягостных размышлений.

Иногда на фоне таких проявлений депрессии внезапно возникает кратковременное состояние резкого психомоторного возбуждения: больные мечутся в помещении, кричат, бьются головой о стены, об пол, царапают себя, кусают, вырывают у себя волосы, рвут одежду, стремятся нанести себе тяжелые увечья. Такие состояния называются меланхолическим раптусом.

Депрессия может сочетаться с тревогой, с бредом, с астенией, пассивностью, безынициативностью. Депрессивные состояния у больных могут продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. У детей дошкольного возраста они бывают чаще в течение нескольких дней и проявляются преимущественно в сомато-вегетативных нарушениях: расстройствах сна, аппетита, брадикардии, замедленности движений, запорах. Дети на тоску обычно не жалуются, а жалуются на то, что им скучно. Таким образом, у младших детей депрессия проявляется в виде преимущественно соматических эквивалентов, а чем старше ребенок, тем все больше у него представлен и психический компонент этого синдрома. У подростков депрессия может проявляться в достаточно развернутом виде, как и у взрослых людей.

При психических заболеваниях может наблюдаться неадекватное усиление или ослабление интенсивности переживаний, их соответствия обстоятельствам, устойчивости во времени эмоционального реагирования. Например, может наблюдаться феномен эмоциональной гиперестезии, который проявляется в чрезмерно бурных переживаниях на события, не касающиеся лично больного или близких ему людей. Пациент может плакать по поводу горестных событий героев книг, кинофильмов, рассказов посторонних людей, но в то же время оставаться достаточно равнодушным и спокойным в связи с несчастьями людей из его близкого окружения. Такой синдром обычно носит длительный, затяжной характер и наблюдается у больных различных возрастных групп, кроме младенческого возраста.

Синдром эмоциональной неустойчивости характеризуется быстрыми переходами от положительных эмоций к отрицательным и наоборот — от отрицательных к положительным.

При незначительных негативных событиях у пациента наблюдается обильная слезливость, а при изменении содержания разговора с ним он начинает улыбаться и смеяться с еще не высохшими на щеках слезами. В раннем детском и старческом возрасте подобного рода неустойчивость эмоций наблюдается и без признаков заболеваний, в то время как для людей других возрастных групп это является психопатологическим признаком.

Синдром слабодушия проявляется в виде легко и часто возникающей слезливости по поводу как неприятных, так и приятных событий. Больные понимают неуместность этих слез, но не в состоянии их сдерживать. Интенсивность их переживаний невелика и не длительна, несмотря на достаточно яркие внешние проявления чувств. Например, при просмотре кинофильма больные плачут от умиления и огорчения, хотя усилием воли стараются сдержать слезы. Слабодушие при психических заболеваниях может наблюдаться с дошкольного возраста и иметь разную длительность.

Неадекватность эмоций проявляется в противоположном по знаку эмоциональном реагировании на соответствующую ситуацию. Например, на печальные события пациенты реагируют смехом, шутками, песнями, а на радостные — слезами, гневом, тоскливостью. Этот синдром становится заметным у больных начиная с дошкольного возраста. Как правило, он существует длительное время.

Амбивалентность эмоций заключается в одновременном сосуществовании двух несовместимых друг с другом эмоциональных состояний. Например, у пациента можно регистрировать переживание и любви, и ненависти, горя и радости и др. В соответствии с таким эмоциональным реагированием поведение больных становится крайне противоречивым, непоследовательным и непредсказуемым. Амбивалентность чувств регистрируется у больных разных возрастных групп и имеет продолжительный характер.

Безучастное отношение ко всему происходящему называется апатией. Больным людям одинаково безразличны как приятные и радостные события, так и обстоятельства, угрожающие жизни. Обычно апатия сочетается с резким падением активности, инициативности больного, отсутствием побуждений к целенаправленным действиям, что формирует апато-абулический синдром. Пациенты при этом лежат или сидят с безучастным выражением лица, реагируя лишь на конкретные, обращенные к ним инструкции по совершению тех или иных действий. Этот синдром проявляется у пациентов с раннего детского возраста и отличается длительным течением в структуре разных психических заболеваний.

Утрата тонких человеческих чувств при сохранности элементарных форм эмоционального реагирования называется эмоциональной тупостью. Больные могут смеяться, сердиться, проявлять эротичность, но они оказываются не в состоянии проявить чувства из круга сопереживания, сострадания или разделить с кем-то радость, выразить сочувствие, поэтому контакт с окружающими людьми у больных носит формальный характер. Такое нарушение эмоциональной сферы обычно наблюдается в течение длительного времени и может регистрироваться уже в младенческом возрасте.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Дайте характеристику эмоциональным состояниям с неадекватно приподнятым настроением у больных.
• 2. Дайте характеристику эмоциональным состояниям больных с неадекватно сниженным настроением.
• 3. Назовите признаки маниакального синдрома.
• 4. Назовите признаки депрессивного синдрома.
• 5. Чем опасны состояния депрессий и дисфорий?
• 6. В чем состоит различие физиологического и патологического аффектов?
• 7. В чем заключается разница между апатией и эмоциональной тупостью?
• 8. В чем заключена разница между слабодушием и эмоциональной лабильностью?