Опухоли желудка. 
Факультетская хирургия

После изучения главы студент должен: знать

• эпидемиологию, классификацию, клинику, принципы диагностики и лечения опухолей желудка;

уметь

• выбирать объем операции в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса;

владеть

• методами диагностики опухолей желудка.

Доброкачественные опухоли

Опухоли могут возникать из всех слоев стенки желудка. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди злокачественных опухолей желудка чаще всего встречается рак (97%), значительно реже — саркома.

Доброкачественные опухоли желудка встречаются значительно реже злокачественных, однако о них следует знать в первую очередь потому, что возможна их малигнизация.

Классификация. К эпителиальным опухолям относятся аденомы, которые чаще называются полипами. Они бывают аденоматозными и гиперпластическими. В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка. К неэпителиальным опухолям относятся фибромы, липомы, миомы, невриномы, прогнобластомы и др.

В настоящее время полипы желудка — уже не редкость. Доброкачественные образования неэпителиалыюго ряда встречаются довольно редко.

Полины бывают плотные или мягкие, последние часто кровоточивы. Окраска полипов разнообразна — от бледных тонов до темно-бордового цвета. Поверхность их часто бывает гладкой или бугристой, как у тутовой ягоды. Иногда полипы напоминают своим строением цветную капусту (ворсинчатые полипы) и представляют собой переплетающиеся папиллярные выросты различной толщины, длины и высоты. Полипы бывают одиночные и множественные. О полипозе желудка говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать.

Полипы локализуются преимущественно в пилороантральном отделе, реже — в теле, и еще реже — в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьируется от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже — сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль может свисать на ножке в просвет желудка или быть расположенной на широком основании. Если полип на ножке находится вблизи привратника, то вследствие чрезмерной подвижности он может «нырять» в ДПК и даже вызывать ее непроходимость.

Аденоматозные полипы относят к предраковым заболеваниям желудка, так как высока частота их малигнизации. Гиперпластические полипы представляют собой начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипов больших размеров. Озлокачествление полипов тела и кардии желудка происходит чаше (50—65%), чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе (25—35%).

Из неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка более часто встречаются миомы и фибромиомы, значительно реже — ангиомы, липомы или прогнобластомы — субмукозные опухоли из дистопированной ткани поджелудочной железы.

Миомы возникают из циркулярных или продольных мышц стенки желудка и чаще локализуются в его дистальной части. Они растут очень медленно. Миомы могут расти кнаружи от стенки желудка и превращаться в громадные опухолевые узлы, причем иногда они весьма подвижны, но могут и срастаться с соседними органами. Эти опухоли нередко осложняются кровотечением, в том числе и тяжелым, они склонны к распаду и даже к прорыву в брюшную полость.

Чаще всего фиброма локализуется на задней стенке желудка. Различают фибромы твердые и мягкие, губкообразные, эластической консистенции.

Столь же редко описываются в литературе невриномы, опухоли из нервной ткани. Эти опухоли делят на ганглионевромы, неврофибромы и невриномы (шванномы). Они обычно исходят из ауэрбаховского и мейснеровского сплетений. Невриномы, так же как и другие доброкачественные опухоли, нередко бывают малигнизированными и рецидивируют после иссечения, поэтому операцией выбора при невриномах оказывается резекция желудка. При прорастании неврином через слизистую оболочку желудка может образоваться язва, при этом часто наблюдается кровотечение.

Нрогнобластомы — своеобразные субмукозные опухоли желудка, состоящие из ткани поджелудочной железы. Некоторые авторы считают эти образования добавочной поджелудочной железой в стенке желудка. Встречаются прогнобластомы исключительно редко.

К числу особенно редких опухолей желудка иеэпителиального ряда относятся липомы. Эти опухоли бывают различных размеров: от размера горошины до новообразования весом в несколько килограммов. Различают наружные, субсерозные липомы и внутренние — субмукозные. Наличие нормальной кислотности желудочного сока обычно подтверждает субмукозный характер доброкачественной опухоли, ибо полипы, как правило, сопровождаются ахилией.

Фибромы, миомы и липомы отличаются медленным ростом, располагаются в толще стенки желудка, не прорастая слизистой оболочки. Однако при значительных размерах опухоли они вызывают сдавление интрамуральных сосудов и нервов, что приводит к распаду тканей и кровотечению (миомы).

Клиническая картина. Клиника доброкачественных опухолей желудка пестра и зависит от величины опухоли и ее расположения. Опухоли больших размеров вызывают чувство тяжести и переполнения после еды, отрыжку и рвоту, особенно при расположении опухоли в выходном отделе желудка или начальной части ДПК, даже вызывая полный стеноз. Указанные симптомы в сочетании с кровотечением сходны с признаками рака. В отличие от злокачественных, доброкачественные опухоли растут значительно медленнее, не вызывают кахексии, интоксикации, редко приводят к гипохромной анемии.

Диагностика. В настоящее время основными диагностическими методами служат рентгенологическое исследование и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией. При рентгенологическом исследовании желудка (применяют контрастирование барием) выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. Сменяемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ФГДС с биопсией берут несколько кусочков ткани, а при неясной картине, особенно при аденоматозных полипах, для исследования целесообразно удалить весь полип (выполнить эндоскопическую полипэктомию).

Окончательный диагноз возможен только после полипэктомии, проведения цитологического и гистологического исследования макропрепарата.

Лечение. Аденоматозный полип, независимо от его величины и локализации, удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при морфологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная операция, как при раке, хотя в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности эндоскопического лечения раннего рака желудка (кроме полипэктомии необходима и эндоскопическая резекция слизистой оболочки). При распространенном полипозе желудка показана его субтотальная резекция или даже гастрэктомия.