Финансы медицинского страхования в россии

РефератПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Во-вторых, выпадающие доходы бюджетов государственных внебюджетных фондов (в том числе и фондов ОМС), в связи с существующей практикой пониженных тарифов страховых взносов для некоторых плательщиков страховых взносов, компенсируются за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета. Объем указанной компенсации определяется как разница между суммой страховых взносов, которую могли бы… Читать ещё >

Финансы медицинского страхования в россии (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Финансовый механизм обязательного медицинского страхования

Важнейшими элементами финансового механизма ОМС в Российской Федерации являются:

1) базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинских услуг;
2) система медицинских стандартов;
3) порядки оказания медицинской помощи;
4) федеральный подушевой норматив финансовых затрат на оплату бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год;
5) одноканальная система финансирования;
6) тарифы оплаты медицинской помощи;
7) тарифы страхового взноса на ОМС.
1. Базовая программа ОМС устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС и утверждается Правительством РФ.

Обязательное требование для всех территориальных программ — перечень заболеваний, виды и объем медицинской помощи в территориальной программе ОМС не могут быть меньше, чем в базовой программе. Они только могут корректироваться исходя из соотношения в населении разных половозрастных групп населения, распространения заболеваемости, климатической зоны и т. д. При этом методика учета территориальной специфики разрабатывается для регионов федеральными структурами управления, и она тоже (по опыту последних лет) претерпевает корректировки.

— расстройства питания и нарушения обмена веществ;
— болезни нервной системы;
— болезни крови, кроветворных органов;
— отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
— ряд других болезней.

Дополнительный объем медицинской помощи в территориальных программах допускается при условии, что они финансируются за счет регионального бюджета.

Правительство РФ имеет право при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в программу. Например, в 2012 г. субъектам РФ при определении объема финансового обеспечения территориальных программ ОМС рекомендовано:

1) учитывать численность определенного круга лиц и категорий населения:
- — работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;
- — населения закрытых административно-территориальных образований;
- — населения городов наукоградов;
- — населения территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами;
2) оплачивать за счет средств ОМС скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, по заболеваниям и состояниям, входящим в базовую программу ОМС;
3) оплачивать первичную медико-санитарную помощь, оказанную в центрах здоровья, во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики;
4) оплачивать восстановительное лечение (медицинская реабилитация), оказываемое, в том числе в условиях санаториев, как этап в общем процессе лечения отдельных заболеваний в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками ее оказания^[1].
2. Система медицинских стандартов — это усредненный для однородной группы больных норматив, который устанавливает медицинские процедуры и компоненты лечения при соответствующем заболевании с указанием напротив каждого пункта (процедуры, лекарственного препарата, препарата крови, лечебной диеты и др.) частоты его предоставления в этой группе пациентов.

Если стоит 1,0 — этот компонент требуется каждому больному, если 0,1 — каждому десятому, если 0,01 — одному из ста и т. д.

На основании стоимости услуг, цен на лекарства и прочих компонентов лечения, просчитывается стоимость стандарта, т. е. усредненная стоимость лечения одного случая заболевания. Зная показатель заболеваемости конкретным видом заболеваний (патологией), можно рассчитать стоимость лечения всех больных как в целом для страны, так и для отдельного региона.

Совокупная стоимость медицинской помощи, рассчитанная на основе установленных стандартов и рассчитанная с учетом данных медицинской статистики, определяет совокупную величину затрат на все виды медпомощи, предоставляемой россиянам. Стандарты используются при обосновании стоимости конкретной медицинской услуги для оплаты ее медицинской организации, работающей в системе ОМС^[2]. Стандарты важны как основа единых требований к качеству медицинской помощи.

Органы государственной власти субъекта РФ имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи. В то же время превышение норматива может быть обосновано только в исключительных случаях с учетом:

— более высокого, чем в среднем по России, уровня заболеваемости населения, требующей госпитализации;
— демографических особенностей региона;
— низкого уровня территориальной доступности медицинской помощи на основе бюджетных услуг (плотность транспортных путей постоянного действия, расселение и проживание жителей в труднодоступных, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доля населения, проживающего в мелких населенных пунктах).
3. Порядки оказания медицинской помощи — это рекомендованная последовательность оказания медпомощи на разных этапах обращения пациента за помощью и ее оказания — от получения полиса ОМС до окончательной реабилитации. Они вводят обязательные требования к ЛПУ и стандарты их оснащения. Кроме того, порядки закрепляют временные периоды, в рамках которых помощь можно считать своевременной.

Для каждого подразделения ЛПУ стандарты определяют нормы оснащения медицинским оборудованием, а также штатное расписание. Тем самым порядки оказания медицинской помощи служат ориентирами развития каждой профильной медицинской службы, а также критериями для лицензирования медицинской деятельности ЛПУ, возможности допуска их к оказанию конкретных видов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи разрабатывает и утверждает орган федеральной орган власти (Минздрав России). А порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регулируется приказом ФФ ОМС^[3].

Правила обязательного медицинского страхования^[4] регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС и устанавливают порядки:

— выбора застрахованным гражданам СМО;
— выдачи застрахованным гражданам полиса ОМС;
— ведения единого реестра СМО и медицинских организаций, работающих в системе ОМС;
— оплаты медицинской помощи;
— расчета и утверждения дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения;
— расчета тарифов на оплату медицинской помощи;
— заключения и исполнения договоров ТФ ОМС со СМО.

С целью координации порядка реализацию всех обязательств в области ОМС на уровне субъектов РФ созданы Комиссии по разработке территориальной программы ОМС^[5].

В состав Комиссии входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ и всех участников системы ОМС: территориального фонда, СМО и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ.

Основная функция Комиссии — координация деятельности участников ОМС, принимающих решения по территориальным программам государственных гарантий (ТПГГ). Комиссия:

1) разрабатывает проект территориальной программы;
2) распределяет объемы предоставления медицинской помощи между СМО и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение;
3) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;
4) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС для вновь создаваемых медицинских организаций;
5) определяет порядок представления информации членами Комиссии.

При разработке территориальной программы Комиссией учитываются стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта РФ, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

4. Федеральный подушевой норматив финансовых затрат на оплату бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. Это расчетная величина, которая должна определяться как частное от деления запланированного объема финансирования Программы государственных гарантий на общую численность населения в стране. Запланированный объем должен предусматривать сбалансированный объем и потребность в ресурсах, исходя из потребности населения и возможности (степени) ее удовлетворения.

Общий объем финансирования Программы — это сумма средств, утвержденная в консолидированном бюджете страны на Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и планируемой суммы страховых взносов на ОМС на предстоящий год. Последняя составляющая определяет объем и долю финансирования Базовой программы ОМС в Программе государственных гарантий.

5. Одноканальная система финансирования предполагает объединение и целевое использование всех средств, предназначенных для финансирования медицинских услуг по Базовой программе ОМС в ТФ ОМС. Из ТФ ОМС через систему СМО финансируются медицинские организации за медицинские услуги, предоставленные застрахованным гражданам. Одноканальная система финансирования является ключевым звеном построения централизованной системы управления в здравоохранении страны.

С внедрением ОМС в стране сложилась практика раздельного движения финансовых ресурсов, компенсирующих медицинским организациям затраты на медицинские услуги ОМС. Страховые средства работодателей за работающих и частично платежи за неработающих граждан из региональных бюджетов концентрировались в ТФ ОМС. Они покрывали лишь часть текущих расходов медицинских организаций на медицинскую помощь, не включали расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также затраты на увеличение стоимости основных средств. Эта часть расходов финансировалась непосредственно из региональных бюджетов.

Одноканальная система финансирования, апробированная в ходе эксперимента, проводимого в пилотных регионах (в 17 субъектах РФ), позволила законодательно закрепить ряд норм и распространить ее на все регионы.

К ним относятся следующие новации:

— изменение статуса платежей за неработающих граждан, которые приобрели статус страховых взносов, что важно для всей системы учета и бюджетирования ОМС;
— расширение статей расходов на медицинские услуги, финансируемые за счет средств ОМС;
— закрепление ответственности за реализацию территориальной программы ОМС за органами власти субъекта РФ.
6. Тарифы оплаты медицинской помощи.

Оплату медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, осуществляют СМО, работающие с медицинскими организациями на территории субъекта РФ. В случае отсутствия на территории субъекта РФ (или на отдельной территории в составе субъекта РФ) СМО, оплату услуг медицинских организаций осуществляет ТФ ОМС.

С 1 января 2011 г. тариф на оплату медицинской помощи базовой программы ОМС разрешено включать расходы:

— на оплату труда (или их часть) и начисления на выплаты по оплате труда;
— услуг связи;
— транспортных и коммунальных услуг;
— работ и услуг по содержанию имущества;
— расходы на арендную плату за пользование имуществом;
— оплату программного обеспечения;
— социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
— прочие расходы;
— расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу^[6].
7. Тарифы страхового взноса на ОМС.

Тариф страхового взноса на ОМС устанавливается гл. 34 НК РФ, для неработающих — Законом № 354-ФЗ. Ставка тарифа для всех субъектов РФ всегда устанавливалась и устанавливается единая, вне зависимости от факторов, влияющих на уровень региональной потребности в медицинской помощи всех застрахованных.

Следует отметить, что при разработке проектов бюджета ФФ ОМС не проводится экономического обоснования тарифной ставки по регионам страны. В то же время, при проведении такой работы, когда были осуществлены расчеты по обоснованию тарифной ставки, ее результаты аргументировано продемонстрировали, что ставка страхового взноса должна быть дифференцированной по регионам, а ее диапазон целесообразно устанавливать в пределах от 8% до 18% от размера заработной платы.

С 2011 г. проводятся изменения в тарифной политике, которые должны увеличить объем финансовых ресурсов для ОМС.

Во-первых, в 2011—2012 гг. к традиционной ставке взноса для работающего населения 3,1% добавились 2 п.п. для финансирования региональных программ модернизации здравоохранения РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Дополнительный взнос для финансирования региональных программ поступает в ФФ ОМС, откуда в виде субвенций поступает в ТФ ОМС. В итоге размер страхового тарифа составляет 5,1% от ФОТ.

В-третьих, предпринят ряд мер по урегулированию порядка оплаты взносов за неработающее население:

— упорядочен порядок организации сбора страховых взносов, состоящий в том, что органы исполнительной власти субъектов РФ назначают уполномоченный орган исполнительной власти, наделяемый функцией страхователя неработающего населения и обязанностью уплаты взносов за неработающее население. Страхователи должны вести учет средств, перечисляемых в ФФ ОМС и регулярно представлять в ТФ ОМС отчет о начисленных и уплаченных страховых взносах. В случае неуплаты в установленный срок предусмотрены штрафные санкции^[7];
— установлен предельный объем задолженности по взносам за неработающее население в предыдущие годы и порядок постепенного его погашения. За 4 года ее сократили в 2,26 раза. В 2012 г. задолженность уже отсутствовала в 53 субъектах РФ.

С 2012 г. введено новое правило установления тарифа взноса за неработающее население. Законом № 354-ФЗ установлен размер (тариф) страхового взноса в размере 18 864,6 руб. на одного человека в год, предусмотрен порядок его расчета на последующие годы.

[1] См.: письмо Минздрава России от 23 декабря 2016 г. № 11−7/10/2−8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годы» (вместе с Методикой планирования ресурсов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, Методикой оценки эффективностииспользования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда).
[2] В их разработке принимало участие в общей сложности более 7 тыс. ведущих специалистов по 60 специальностям.
[3] См.: приказ ФФ ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлениямедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
[4] См.: приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.
[5] См.: приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г.№ 1036н.
[6] См.: п. 2 ч. 3 ст. 51 Закона № 326-ФЗ.
[7] См.: ст. 24, 25 Закона № 326-ФЗ.

Показать весь текст

Заполнить форму текущей работой