Проблема денег. 
Трудности и типичные ошибки начала терапии

Возможно, кто-то упрекнет меня в непоследовательном изложении материала, который можно было бы сгруппировать как-то по-другому, и здесь будет трудно найти иное оправдание, кроме не слишком обоснованной уверенности в том, что писать лучше так, как говоришь, и так, как текут мысли.

Мы живем пока еще не в очень богатой стране и нередко уже на первой встрече (а иногда немного позднее) пациент говорит, что он хотел бы продолжить совместную работу, но для него это дорого. С этой точки зрения всех современных российских пациентов можно было бы разделить на две группы: тех, которые могут платить и приходить достаточно часто, т. е. 2—4 раза в неделю, и которые не могут этого делать (с учетом их реального материального положения и доходов).

Во-первых, еще раз напомню, что наша работа очень сложна, безусловно — связана с профессиональными вредностями и даже опасна (об агрессивных пациентах еще будет сказано), и кроме того — мы не можем помочь всем^[1]. Во-вторых, наша профессия принадлежит к элитарным, и подготовка к ней длится в среднем от 5 до 10 лет, с высокими затратами на обучение и персональный тренинг, которые должны окупаться. В-третьих, в отличие от соматической медицины, где наряду с платными услугами есть ситуации неотложной помощи, которая должна гарантироваться всем без исключения (жизнь дана не нами, и за нее нужно бороться до последнего), в психотерапию люди приходят не за спасением, а преимущественно «за иным качеством жизни». А мы хорошо знаем, насколько сильно это качество отличается в зависимости от того, сколько вы готовы за него заплатить.

Поясню подробнее вопрос «качества жизни» с точки зрения психотерапии. Очень состоятельный пациент давно хочет вступить в брак, иметь семью и детей; у него на примете есть несколько женщин, готовых выйти за него замуж, но он сам на протяжении многих лет не может решить эту проблему и только в процессе психотерапии находит единственно верный вариант (дополним — свой собственный). Другая пациентка состоит в браке (причем в отличие от двух ее ближайших подруг, которые никогда не были замужем), у нее есть все необходимое, включая квартиру, машину, дачу, детей и регулярный секс с мужем, но она недовольна качеством их межличностных отношений. Еще более необычный случай — третья пациентка имеет регулярный секс с мужем и любовником, она (в отличие от многих женщин) регулярно получает оргазм, но в последнее время недовольна его качеством. Такие примеры можно было бы продолжать до бесконечности, но, надеюсь, главное уже прояснилось: к нам приходят преимущественно с тем, с чем вполне можно жить, и эти — психологические по своей сути и содержанию — проблемы чаще всего становятся актуальными, когда все, в общем-то, неплохо^[2].

Но есть и другие проблемы, связанные с ситуациями острого горя, тяжелыми депрессиями и психическими травмами.

Они не менее значимы в нашей практике, но поскольку по этой тематике мной уже были написаны две самостоятельные работы^[3], не буду к ним возвращаться, а лишь отмечу, что для социально незащищенных групп населения психологическая помощь в этих случаях должна предоставляться соответствующими государственными службами без какой-либо оплаты (в последние годы доступность такой помощи в нашей стране постоянно расширяется).

Вернемся к проблеме денег: пациент говорит, что он хотел бы продолжить совместную работу, но для него это дорого, да еще 3—4 раза в неделю. В этом случае всегда уместен вопрос о том, сколько раз в неделю он мог бы и хотел бы продолжать с вами встречаться.

Если тот минимальный гонорар, который не вызывает у вас чувства недооценки ваших усилий, составляет, например, 500 рублей за сессию, целесообразно произвести несложные расчеты (вслух и вместе с пациентом): при двух встречах в неделю или восьми в месяц — это составит 4000 рублей. Если пациент не принимает и эту сумму и предлагает уменьшить ваш гонорар, целесообразно предложить ему меньшее количество сессий, но в большинстве случаев не стоит делать это за счет вашей удовлетворенности оплатой, ибо это тут же нанесет ущерб вашей работе: для пациента будет лучше в такой ситуации встречаться.

• 1 раз в неделю с не испытывающим негативных чувств терапевтом, чем
• 2 раза в неделю с терапевтом, который исходно будет чувствовать себя ущемленным в своих правах на адекватную его подготовке и усилиям оплату.

Кроме того, для такого подхода имеется еще одно серьезное обоснование: если сумма будет слишком мала для пациента, он не будет ценить то, что вы делаете. Повторим еще раз — никто не хотел бы платить ни за что и хотел бы получать все даром, а уж нем более такую эфемерную «штуку», как психологическая поддержка и помощь. В традиционном варианте — ее вроде бы должны оказывать самые близкие люди, и бесплатно. Но мы — не самые близкие, а профессионалы, призванные делать то, на что не способны самые близкие. Можно было бы признать, что постоянный рост запроса на психотерапию не в последнюю очередь обусловливается тем, что даже элементарные представления о традиционной семье постепенно уходят в прошлое. Социальные стандарты динамично изменяются, а природа человека и его потребность в духовной близости остается неизменной — с все более призрачной надеждой на удовлетворение. Что же касается серьезных психических расстройств, то в этом случае, даже при наличии близких к идеалу семейных отношений, психотерапевт оказывается единственным, кто готов и способен понять пациента, как бы тяжело он не был нарушен.

Даже весьма состоятельные пациенты склонны «экономить на своем терапевте», при этом вполне позитивно отзываясь о получаемой помощи и демонстрируя в материале сессий множество бесполезных затрат^[4]. И тогда уместно просто спросить: сколько стоит его костюм, этот перстень с бриллиантом или тот автомобиль, на котором он обычно подъезжает к вашему офису, и затем прояснить пациенту, что он потратил на эти вещи столько же, сколько стоили бы столько-то месяцев или даже лет интенсивной терапии, которую он оценивает позитивно; но эти траты не сделали его счастливее: почему же он так высоко ценит вещи и так низко оценивает свое душевное состояние?^[5]

В психоанализе не бывает единой «ставки» для всех пациентов. Если пациент платит вам 500 рублей за каждый визит, а при этом рассказывает, что вчера в ресторане или в казино потратил 30 тысяч, естественно давая «на чай» официанту или крупье, — при оплате в 500 рублей вы будете оставаться для него кем-то вроде двух последних — прислуживающих ему или развлекающих его и не способных уже по своему статусу помочь в решении каких бы то ни было психологических проблем.

Очень экономный пациент должен, вне сомнения, поинтересоваться: а будут ли встречи один раз в неделю эффективными? Ответ, как и во всех случаях, должен быть предельно честным: на начальном этапе 3—4 встречи в неделю практически обязательны, затем можно сделать их реже, но и одна сессия в неделю лучше, чем ни одной^[6]. Однако целесообразно также заверить пациента, что в любом случае вы не позволите ему тратить деньги, а себе — время, если это будет неэффективно. Ведь вы хотите быть успешным и даже известным терапевтом, а это может состояться только в одном случае — если об этом будут говорить ваши пациенты.

Еще одной примечание. Один раз в неделю — может быть хорошо только для поддерживающей терапии. Для начала лучше не соглашаться на такие условия, так как вероятность эффективной работы в этом случае минимальна (но она все-таки есть). В начале терапии целесообразно договориться хотя бы о первых 5—10 сессиях через день, так как при одной встрече в неделю перенос всегда формируется с трудом, а сопротивление, нередко наоборот, нарастает от сессии к сессии и пациент уходит, что самое печальное, не только с плохим мнением о конкретном терапевте, а о всей психотерапии в целом. И этот приход в терапию, к которому он готовился несколько месяцев, а то и лет, может оказаться единственным и последним. Именно поэтому мы не устаем повторять своим коллегам, что умение находить и удерживать пациента является одним из важнейших показателей профессионализма. Материальный фактор здесь совершенно ни при чем (у большинства опытных терапевтов очередь пациентов растягивается на месяцы и даже годы и уход одного из них — ничего не решает).

• [1] Терапевт, который уверен в своей способности помочь всем, вызывает большиеподозрения в том, что он сам страдает «комплексом Спасителя» и нуждается в терапии. Отказ от непосильного пациента дается непросто, но в таком решении гораздо большечестности и чести для терапевта.
• [2] По данным исследования (предоставлены к.м.н. В. А. Шамовым), проведенногов Петербургском Психоаналитическом Центре ВЕИП в 1999—2001 гг., через которыйежедневно проходит от 70 до 100 пациентов, обыденные и невротические проблемыпредъявляются в 70%, а еще 30% составляют пациенты пограничной и психотическойорганизации личности.
• [3] См. 1) Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003; 2) Решетников М. М. Психическаятравма. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006.
• [4] Не так давно появился даже такой специфический термин, как «невротическийшоппинг».
• [5] Здесь явно присутствует мое «нападающее Сверх-я», но оно вводится в диалогсовершенно сознательно.
• [6] Отметим, что вопреки мнению ортодоксальных аналитиков, линейной зависимости между частотой встреч и эффективностью терапии, как показали специальныеисследования, не существует.