Медицинское страхование граждан в Российской Федерации

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет древние традиции. Так, еще в Греции существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, т. е. при утрате трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В Средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы), где помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения: с одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием; с другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицинское страхование — значительное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Основной целью добровольного медицинского страхования является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.

Субъекты медицинского страхования приведены на рис. 8.6.

Рис. 8.6. Участники медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

• • для неработающего населения — органы государственного управления областей, городов Москвы и СанктПетербурга, местная администрация;
• • для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

В качестве застрахованных лиц выступают как дееспособные, так и недееспособные граждане.

Страховщиками в медицинском страховании выступают страховые компании, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинскою страхования является страховой риск, связанный с затратами па оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Существенные условия договора медицинского страхования приведены на рис. 8.7.

Рис. 8.7. Существенные условия договора медицинского страхования.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Правительством РФ.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.

В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на:

• • обязательное и добровольное медицинское страхование;
• • выбор медицинской страховой организации;
• • выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• • получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• • возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые законодательными актами и принятыми в соответствии с ними нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным лицом или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг, предоставленных медицинским учреждением застрахованному лицу, производится страховщиком в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Страховщик имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованного лица, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Предприятие-страхователь, кроме прав, перечисленных выше, имеет право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

• • заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
• • вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством РФ и договором медицинского страхования;
• • принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан в пределах своей компетенции;
• • предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ. Основные права и обязанности страховщика в медицинском страховании перечислены на рис. 8.8.

Рис. 8.8. Основные права и обязанности страховщика в медицинском страховании.

Страховые взносы в системе медицинского страхования устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон, участвующих при заключении договора страхования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.