Структурная семейная терапия

Основоположником структурной терапии является Сальвадор Минухин, бывший военный врач, детский психиатр, семейный терапевт, получивший образование как терапевт в институте психоанализа в Нью-Йорке. В отличие от большинства коллег он начинал свою деятельность как семейный терапевт в воспитательном центре для подростков-правонарушителей. Эта деталь его карьеры совпадает с началом терапевтической карьеры К. Роджерса. Возможно, девиантные подростки — идеальные «учителя», и в горниле их сильных энергий закаляются первоклассные специалисты. Школа достигла расцвета и стала центром обучения семейной терапии в Филадельфии в 1970;е гг. Несмотря на то что в процессе обучения Минухина привлекали сложные психоаналитические конструкции Салливена, он разработал теорию терапии, основанную на более объективных, наблюдаемых явлениях. Он также смог преодолеть теоретический индивидуализм психоанализа, предложив для анализа параметры семьи как целого организма. Перу Минухина принадлежат девять книг, но в русском переводе существует только одна книга, написанная в соавторстве с его учеником Чарльзом Фишером¹.

Терапевтическая школа Минухина получила название «структурной».

Основными понятиями структурного анализа являются следующие.

Семейная структура — организованная модель повторяющихся последовательностей семейных интеракций, которая определяется типичной формой распределения семейных энергий, характерных для данной семьи. Например, если ребенок испытывает трудности в школе, ему помогают один родитель или оба родителя, или старший сиблинг, или никто не помогает. Если в семье финансовые трудности: родители начнут обсуждение того, что можно сделать, или родители будут кричать и ссориться, или за «плохое поведение» будет наказан ребенок, или придут бабушка и дедушка и предложат помощь, или что-то другое.

Семейные подсистемы — отдельные члены семьи или объединения (диады, триады), которые организуют члены семьи для достижения своих целей: удержания власти, борьбы за власть, борьбы за свою индивидуальность, безопасность, автономию, неприкосновенность и другие личные или групповые цели. Группировки определяются возрастом, полом, общими интересами и не являются постоянными. Есть прямо наблюдаемые и скрытые группировки, именно последние определяют самые важные аспекты семейной динамики. Например, вместе объединяются младшие дети против родителей, или мать с мальчиками против отца с девочками. Разнообразие группировок в разных семьях может быть бесконечным. Знаменитый случай «ребенка-тирана»^[1][2] — пример объединения внука с бабушкой против отца.

Семейные границы — невидимые барьеры между семьей и внешним миром, а также подсистемами, которые регулируют объем и содержание контактов между ними и меру близости — дистанцирования их друг от друга. Минухин выделяет общие границы семьи, которые отделяют ее от других родственных семей и социальных институтов, которым принадлежат члены семьи; подсистемные границы отделяют семейные коалиции друг от друга и индивидуальные границы защищают индивидуальную автономию членов семьи. Также описывается такое свойство семейных границ как мера их проницаемости: жесткая граница — малопроницаемая или непроницаемая граница, которая препятствует внешним контактам и способствует изоляции семьи, подсистемы или отдельного индивида. Преимущества жесткой границы заключаются в том, что она способствует индивидуализации и независимости, недостаток — изолирует семью (подсистему, индивида) от внешней поддержки, теплоты отношений, оживляющего влияния новизны. Следствием жесткой границы любой из систем является ее терапевтический статус, который получил название вынутайность. Выпутанные семьи, подсистемы, индивиды изолированы и отчуждены, что является одной из причин их сильной уязвимости для внешних стрессоров. Диффузная граница — слишком проницаемая граница или даже ее отсутствие позволяет семье или ее подсистемам находиться в состоянии сильной взаимосвязанности, обеспечивает процессы сильной взаимной идентификации, поддержки и защиты, но препятствует индивидуализации, определению личных мотивов и личного пространства. Терапевтический статус такой семьи получил название «спутанные» семьи. Этот термин частично совпадает по содержанию с более жестким и оценочным известным понятием М. Боуэна «недифференцированная эго-масса». С помощью этого термина Боуэн описывает семьи, в которых неразличимы не только отдельные люди, но сами они внутри себя плохо дифференцируют свои состояния и обладают низкой способностью ассимиляции жизненного опыта.

Семейные подсистемы и границы между ними формируются благодаря работе механизмов аккомодации и комплементарности. Взаимное приспособление друг к другу — первые усилия, которые совершает пара, принявшая решение о создании семьи: «он приучается аккомодироваться к ее желанию получать поцелуй при встрече и прощании, она приучается оставлять его в одиночестве за чтением газеты или утренним кофе, эти маленькие соглашения, умноженные на тысячу раз», составляют суть взаимной аккомодации супругов. Аналогичным образом происходит приспособление между членами других семейных подсистем. Некоторые виды активности являются комплементарными (взаимодополняющими друг друга). Если муж строгий, жена становится мягкой и т. д.

Семейные иерархии — элементы семейной структуры, которые описывают измерение доминирования/подчинения или власти/зависимости. Иерархия определяется различием в возрасте и статусе члена семьи. Семьи, в которых нарушены отношения иерархии, утрачивают свои функциональные характеристики, так как неясно, кто принимает решения, контролирует деятельность и несет ответственность. Если отношения иерархии нарушены между родительской и детской подсистемами и родители уравнивают свои позиции с детскими, они становятся уязвимыми, когда нужно принимать решения, связанные с детьми. Иерархии также могут быть жесткими и деспотичными и подавлять нормальное развитие членов семьи.

Структурная терапия — это способ понять правила, которые регулируют отношения в семьях, и изменить те из них, которые блокируют развитие семейной структуры. На рис. 7.2 представлены условные обозначения, с помощью которых терапевт создает карту семейной структуры для последующей терапевтической работы с ней.

Рис. 7.2. Условные обозначения, с помощью которых рисуется изображение семейной структуры: границ, коалиций и взаимоотношений^1.

Особое внимание в работе уделяется анализу того, как семья реагирует на конфликтные отношения. Наиболее частая стратегия семей в отношении конфликтов — избегание с целью защитить структуру в ее неизменном состоянии, но разные типы семей делают это по-разному. Выпутанные семьи избегают контактов и дистанцируются еще больше. Спутанные семьи уходят от осознания конфликтов через эмоциональное отреагирование. Это дает возможность сбросить напряжение, ничего не меняя в сути отношений, в некоторых случаях конфликты между родителями отреагируются через необоснованные претензии, обращенные к детям.

Цель терапии — достичь структурных изменений в семейной композиции, решение же проблемы станет обязательным, но побочным продуктом структурного изменения.

Работа строится через три наиболее важных терапевтических этапа: присоединение, аккомодация, реорганизация.

• 1) На начальном этане работы терапевт присоединяется к семейной структуре, чтобы понять ее конфигурацию, войти в контакт с членами семьи и смягчить тревогу и сильное согласованное сопротивление, которое семья демонстрирует в отношении личности терапевта и его попыток работы. Сила согласованного семейного сопротивления во много раз превосходит сопротивление клиента при индивидуальной работе, так как семья уверена, что проблема в идентифицированном пациенте, а у них «все в порядке». Цель присоединения — через порядокобращения и продолжительность контакта с каждым установить отношения сотрудничества, что требует большого мастерства и виртуозности.
• 2) Аккомодация — работа, цель которой — понимание того, как функционирует семейная структура в ее первоначальном, «нетронутом», виде. На основе первых двух этапов терапевт формирует представление о структуре и «ставит диагноз» в терминах границ, коалиций, иерархий.
• 3) Реорганизация — стадия, на которой терапевт создает условия для изменения структуры. Вторжения терапевта имеют вид активных вмешательств и провокаций. Усиление аффекта, затягивание и мгновенная «атака» имеют целью изменить привычный гомеостаз семейной структуры, чтобы помочь семье.^[3]

Основные виды материала, на котором производится терапия: разыгрывание семейных ситуаций и спонтанное поведение, которое семья демонстрирует на сеансе. Ключевым является вопрос о том, где, с точки зрения семьи, находится причина их трудностей. Наиболее часто причина приписывается другим членам семьи или внешним обстоятельствам (так называемый внешний локус причинности), цель работы — определение местоположения причины в структурной композиции семьи. Этот аспект работы связан с когнитивным переструктурированием и необходим для успешной реорганизации.

• [1] Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии.
• [2] Там же.
• [3] Николс А/., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. С. 433.