Обязательное медицинское страхование

Понятие обязательного медицинского страхования

В советский период развития России единственным источником финансирования здравоохранения (а значит, и оказания медицинской помощи гражданам) был государственный бюджет. Этот метод финансирования в силу объективных причин был ориентирован не на реальные расходы в указанной сфере общественной жизни, не на обеспечение необходимого качества медицинской помощи, а исключительно на возможности бюджета. Такие возможности не всегда адекватны сложившейся социальной ситуации, кроме того, их результативность часто снижается вследствие неэффективного распределения имеющихся бюджетных средств.

Переломным моментом, определившим изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи в России, стал Закон РФ от 28.06.1991 № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Па сегодняшний день данный закон утратил силу, но он ознаменовал переход к страховой системе здравоохранения в России, к системе медицинского страхования граждан, которая во всем мире признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.

Историческая справка Справедливости ради необходимо сказать, что в Российской империи до 1917 г. сформировалась и действовала система социального страхования на случай болезни. Так, в 1861 г. вступил в действие первый нормативный акт, установивший стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Закон «О вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности» был принят 2 июня 1903 г. III Государственная Дума одобрила Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев» 23 июня 1912 г.

Статья 7 Закона об основах обязательного социального страхования одним из видов социальных страховых рисков называет необходимость получения гражданами медицинской помощи. Подобный риск является предполагаемым событием, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату медицинской помощи. В соответствии с законодательством РФ защита от такого рода социального риска осуществляется в рамках медицинского страхования, которое может быть обязательным и добровольным. Добровольное медицинское страхование реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги сверх гарантированных государством. Такое страхование является разновидностью личного страхования, хотя и значительно отличается от других его видов (страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах страхования, а в получении медицинской помощи). Его правовая регламентация осуществляется через гражданско-правовое договорное регулирование. В связи с этим добровольное медицинское страхование не может быть проанализировано сквозь призму социально-обеспечительных правоотношений и здесь не подвергается рассмотрению.

Что касается отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, то они регулируются в первую очередь Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС).

Обязательное медицинское страхование — это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховым риском, на случай наступления которого проводится обязательное медицинское страхование, является необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Статья 9 Закона об ОМС разделяет субъектов и участников обязательного медицинского страхования. И субъекты, и участники фигурируют в отношениях по обязательному медицинскому страхованию, но при этом выполняют свою определенную функцию и реализуют свой круг полномочий. Наличие страховщика, страхователя и застрахованного лица является «классикой» модели любого страхования, поэтому, исходя из существа страховых отношений, к субъектам ОМС относятся:

• • застрахованные лица;
• • страхователи;
• • страховщик — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Среди участников ОМС называются:

• • территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС);
• • страховые медицинские организации;
• • медицинские организации.

Статья 3 Закона об ОМС определяет, что застрахованными лицами являются физические лица, на которых распространяется страхование.

Обязательное медицинское страхование (в отличие от иных видов социального страхования, охватывающих только экономически активное население) строится на принципе всеобщности, означающем, что в качестве застрахованных лиц выступают:

— все граждане Российской Федерации (независимо от возраста, социального положения, занятости, места жительства и других характеристик);

постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства (за исключением отдельных установленных законом категорий);

— лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с законодательством о беженцах.

Иностранные граждане, временно пребывающие на территории РФ, обязательному медицинскому страхованию как не подлежали, гак и не подлежат. Более того, такие отношения переведены сегодня в правовую плоскость добровольного медицинского страхования Федеральным законом от 01.12.2014 № 409-ФЗ «О внесении в Трудовой кодекс Российской Федерации и статью 13 Федерального закона „О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации“ изменений, связанных с особенностями регулирования труда работников, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства». В ст. 327.2, 327.3 ТК РФ разрешается принимать на работу иностранных граждан, временно пребывающих на территории РФ, лишь при наличии у них полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) или договора с медицинским учреждением на предоставление соответствующих услуг.

Застрахованные лица имеют право:

• 1) на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями;
• 2) выбор страховой медицинской организации;
• 3) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
• 4) выбор врача;
• 5) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• 6) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
• 7) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
• 8) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
• 9) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные лица обязаны:

• 1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• 2) подавать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации;
• 3) уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• 4) осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Страхователями, т. е. плательщиками страховых взносов на ОМС, являются:

• — для работающих граждан — лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями);
• — для неработающих граждан — уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ;
• — самозанятые граждане (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие), которые платят взносы за себя.

Страхователи имеют право получать информацию от ФФОМС и ТФОМС, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на ОМС.

Страхователи обязаны:

• 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС (по общему правилу — в территориальных органах ПФР);
• 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

До вступления в силу Закона об ОМС страховщиками по медицинскому страхованию выступали страховые медицинские организации, т. е. юридические лица любых форм собственности, имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Этим обязательное медицинское страхование отличалось от других видов социального страхования, в которых страховщиками выступают государственные внебюджетные социальные фонды. На сегодняшний день согласно ст. 12 Закона об ОМС страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд — ФФОМС (некоммерческая организация — внебюджетный фонд)^[1] в рамках реализации базовой программы ОМС.

Задачами ФФОМС являются:

— финансовое обеспечение установленных законодательством РФ нрав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС;

— аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Участниками обязательного социального страхования, осуществляющими отдельные полномочия страховщика, являются территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части:

• — реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы;
• — установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям.

Участниками обязательного социального страхования, осуществляющими отдельные полномочия страховщика, также являются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования^[2]. Страховая медицинская организация — юридическое лицо, участвующее в системе ОМС, основными задачами которого являются организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг. По закону, медицинское страхование — исключительный вид деятельности для страховой медицинской организации, любые другие виды деятельности для нее запрещены.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика через договорное регулирование с ТФОМС и медицинскими организациями.

Медицинскую помощь гражданам в рамках ОМС оказывают медицинские организации, включенные в уведомительном порядке в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Это организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию и осуществляющие медицинскую деятельность. Они строят свои отношения со страховыми медицинскими организациями на основе договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По данным договорам медицинские организации обязываются оказывать застрахованным гражданам помощь по установленным видам, объемам и стандартам, а страховые медицинские организации должны эту помощь оплатить по установленным тарифам.

• [1] См.: Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 «Об утверждении УставаФедерального фонда обязательного медицинского страхования».
• [2] См.: Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 Мг 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».