Обследование детей, страдающих гиперактивным расстройством с дефицитом внимания

Принципы диагностики ГРДВ

При постановке диагноза ГРДВ применяются диагностические критерии классификаций МКБ-10 Всемирной организации здравоохранения (1994) и DSM-V Американской психиатрической ассоциации (2013) (см. главу 2). Хотя диагноз ГРДВ ставится только врачом, знакомство с этими критериями необходимо всем специалистам, которые контактируют с гиперактивными детьми. Особенно важно ориентироваться в основных проявлениях ГРДВ педагогам дошкольных учреждений и школ, психологам, которые должны как можно раньше рекомендовать родителям гиперактивных детей обратиться к специалистам и пройти обследование.

В объективизации проявлений ГРДВ у детей существуют определенные сложности, обусловленные тем, что для этих симптомов нередко характерны колебания в различных ситуациях и в разное время, а также в зависимости от видов деятельности и отношения к ним ребенка. Это ставит специалистов перед необходимостью построения обследования таким образом, чтобы особенности поведения ребенка могли быть подтверждены не только в ходе его осмотра или во время психологического эксперимента, но также дома и в школе. Поэтому важно получить соответствующие сведения от родителей, воспитателей, педагогов с помощью анкетирования по специальным структурированным опросникам. Однако следует подчеркнуть, что медицинский диагноз никогда не ставится лишь на основании результатов анкетирования: сначала выделяются дети «групп риска», которые в дальнейшем должны пройти подробное психологическое и медицинское обследование.

«Анкету для родителей детей 5—15 лет для выявления ГРДВ и минимальных мозговых дисфункций» см. в приложении 1. Опросник представлен в виде таблицы. Он содержит перечень вопросов по 76 симптомам, которые могут наблюдаться при различных формах ГРДВ и ММД. В общей части анкеты дается характеристика состава семьи ребенка и условий проживания, основных трудностей в поведении и обучении, перечисляются перенесенные ребенком заболевания. Опросник позволяет не только зафиксировать те или иные симптомы, но и оценить степень их выраженности в баллах. Помимо балльной оценки отдельных симптомов дается количественная оценка поведения по специальным шкалам (путем суммирования баллов за несколько ассоциированных друг с другом симптомов). Такой подход позволяет давать качественную и количественную характеристику имеющихся расстройств, а также прослеживать динамику нарушений. В опроснике содержатся также вопросы, относящиеся к симптомам расстройств, с которыми ГРДВ часто сочетается. Это дает возможность более детально рассмотреть нарушения поведения и трудности обучения, имеющиеся у ребенка.

После того как один или оба родителя завершат заполнение таблицы, специалист анализирует полученные данные. Ответы оцениваются следующим образом: симптом отсутствует — 0 баллов, выражен мало — 1 балл, выражен значительно — 2 балла, выражен очень сильно — 3 балла. Все вопросы сгруппированы по 12 шкалам. Оценки по шкалам вычисляются путем суммирования оценок по отдельным симптомам, затем полученная сумма делится на число данных ответов (в некоторых случаях ответить на тот или иной вопрос не представляется возможным либо родители случайно пропускают отдельные пункты). Названия шкал и относящиеся к ним пункты опросника представлены в табл. 7.1.

Таблица 7. 7.

Оценка по шкалам симптомов, представленных в анкете для родителей детей 5—15 лет для выявления ГРДВ и других форм минимальных мозговых дисфункций.

Интерпретацию результатов опросника для родителей должен осуществлять только специалист (врач или психолог), который делает заключение о целесообразности дальнейшего обследования ребенка.

Анкетирование может осуществляться повторно, для того чтобы более объективно оценить состояние ребенка в динамике.

Индивидуальный анализ оценок по шкалам, рассчитанным для ребенка, может производиться с учетом статистических данных, полученных при анкетировании родителей больших групп детского населения различного возраста. В табл. 1 и 2 приложения 1 представлены описательные статистические данные для выборок мальчиков и девочек по каждой из шкал симптомов, содержащихся в анкете для родителей, где М — средняя величина, а — стандартное отклонение, т — ошибка среднего значения. Выборки детей включают учащихся общеобразовательных школ (662 мальчика и 700 девочек в возрасте от 7 до 10 лет) независимо от успешности их обучения, состояния здоровья, наличия или отсутствия проблем в поведении. Обследование детей проводилось в г. Екатеринбурге (К. Ю. Ретюнский, Т. С. Петренко) и Москве (М. В. Румянцева, Н. Н. Заваденко).

На вероятность наличия расстройств по той или иной группе симптомов у конкретного ребенка будет указывать величина балльной оценки по соответствующей шкале, превышающая сумму М+ а (среднего балла по шкале для данного возраста и пола и стандартного отклонения). Помимо данного критерия следует принимать во внимание все высокие оценки по отдельным симптомам, равные 2 баллам (симптом выражен значительно) и 3 баллам (выражен очень сильно). Детям с указанными отклонениями показано дальнейшее обследование.

Диагноз ГРДВ устанавливается врачом после проведения комплексного обследования. Оно включает клиническое интервью, в ходе которого оцениваются имеющиеся симптомы, медицинский и семейный анамнез, факторы риска (патология течения беременности и родов, наличие наследственной отягощенности по ГРДВ), особенности двигательного и психоречевого развития ребенка. Врач устанавливает, в каком возрасте впервые появились симптомы ГРДВ, анализирует степень их выраженности, возрастную динамику, выставлявшиеся диагнозы и эффективность проводившихся коррекционных мероприятий.

В качестве специального инструмента для проведения диагностического интервью может применяться «Опросник по выявлению эмоциональных расстройств и шизофрении» (Д-ОЭРШ-ТП, оригинальное название — Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version) у детей школьного возраста — 6—18 лет. Адаптированную версию этого интервью на русском языке см. в кн.: Корнилова Т. В., Григоренко Е. Л., Смирнов С. Д., Подростки групп риска. — М., 2005. Д-ОЭРШ-ТП представляет собой полуструктурированное интервью (т.е. содержащиеся в нем вопросы и утверждения не обязательно воспроизводить дословно), составленное с целью оценки текущих и имевшихся в прошлом эпизодов поведенческих и эмоциональных нарушений у детей и подростков. Процесс исследования включает беседы с одним или обоими родителями и самим ребенком, которые дополняются сведениями из всех доступных источников информации (школа, карта развития, история болезни и др.). Наряду с объективизацией симптомов данная методика применяется с целью диагностики различных поведенческих расстройств, тревожных расстройств, психотических расстройств, а также энуреза, энкопреза, нервной анорексии, булимии, расстройств в виде тиков, злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами, посттравматического стрессового расстройства, расстройства адаптации. Таким образом, применение данного метода позволяет не только подтвердить диагноз ГРДВ, но и достоверно установить у пациента наличие коморбидных расстройств. Кроме того, интервью с использованием Д-ОЭРШ-ТП дает возможность проводить дифференциальный диагноз ГРДВ с другими психопатологическими расстройствами в тех случаях, когда характер имеющихся у пациента поведенческих нарушений не соответствует критериям ГРДВ.

На следующем этапе обследования ребенка с ГРДВ применяются специальные оценочные шкалы. Они предназначены для балльной оценки симптомов ГРДВ и, следовательно, позволяют судить о степени их тяжести. Различные варианты шкал предлагаются для заполнения родителям и педагогам, существуют также шкалы самооценки, которые заполняются непосредственно пациентами. Оценочные шкалы широко применяются в исследованиях эффективности медикаментозной терапии и других методов лечения ГРДВ. При условии проведения стандартизации и получения нормативных данных эти шкалы могут использоваться для выявления индивидуальных количественных отклонений в поведении от нормы. Однако они представляют собой лишь метод скринингового обследования и не могут служить единственным методом для постановки или исключения диагноза ГРДВ.

Шкала заполняется специалистом, который уточняет наличие и степень выраженности каждого симптома у родителей (или бабушки, дедушки, опекуна) или педагога ребенка. Градация симптомов обычно выглядит следующим образом: отсутствует или наблюдается редко (О баллов), иногда (1 балл), часто (2 балла), очень часто (3 балла). Точность оценки значительно возрастает, если сведения собираются в беседе с родственниками или с педагогом ребенка. Необходимо иметь в виду, что результаты такого двукратного заполнения шкалы не всегда совпадают, что может свидетельствовать о различиях в поведении ребенка дома и в школе либо о том, что один из интервьюируемых лучше осведомлен о поведении ребенка, чем другой.

К числу наиболее известных оценочных шкал относятся «Краткая шкала оценки симптомов ГРДВ—4» (Gadow К. D., Spafkin J., 1997), шкалы ГРДВ-DSM-IV (DuPaul G. J., 1998), SNAP и SWAN (Swanson J. M. et al., 2001), шкалы Коннерса (Conners С. К., 1996, 2015). Первые три из этих шкал в основном воспроизводят симптомы ГРДВ, перечисленные в диагностических критериях ГРДВ классификации DSM-IV, дополняя их оценкой степени выраженности каждого симптома в баллах. Адаптированные версии «Краткой шкалы оценки симптомов ГРДВ—4» и шкалы SWAN представлены в приложениях 2 и 3.

В «Краткой шкале оценки симптомов ГРДВ—4» (Gadow К. D., Spafkin J., 1997) оцениваются 18 симптомов в соответствии с критериями классификации DSM-IV: симптомы с 1-го по 9-й характеризуют проявления невнимательности, с 10-го по 18-й — гиперактивности и импульсивности. Результаты оцениваются по общему баллу, который представляет собой сумму балла за проявление невнимательности и балла за импульсивность и гиперактивность. Таким образом, применение шкалы делает более точной оценку степени тяжести двух групп симптомов ГРДВ и определение клинического варианта этого расстройства: сочетанного, с преобладанием нарушений внимания, с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

В шкале SWAN (Swanson J. М. et al., 2001) при анализе тех же проявлений ГРДВ используется другой принцип — от нормального поведения к симптомам ГРДВ. Название шкалы представляет собой аббревиатуру от ее полного английского названия: Strengths and Weakness of ADHDsymptoms and Normal-behavior — интенсивность и слабость симптомов ГРДВ и нормального поведения. Градация оценок характеристик поведения строится исходя из их среднего уровня. Если они уступают среднему уровню, то необходимо отметить насколько: значительно ниже, ниже, несколько ниже. Если же они лучше среднего уровня, то следует уточнить: несколько выше, выше, значительно выше среднего. Эта шкала приводится в приложении 3.

В современных диагностических критериях (DSM-V, 2013) особое придается значение подтверждению симптомов ГРДВ «в двух или более видах обстановки (например дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, других видах деятельности)», а также подтверждению, «что симптомы оказывают значительное влияние, снижая качество деятельности в социальных контактах, обучении, профессиональной сфере». Нередко специалисты испытывают затруднения в том, чтобы объективно установить эти нарушения, а также степень их выраженности. При оценке состояния пациента с ГРДВ в ходе динамического наблюдения и эффективности проводимого лечения необходимо повторное определение выраженности нарушений адаптации и социально-психологического функционирования в разных сферах жизни. Надежным методом для достижения этих целей служит Шкала оценки функциональных нарушений Маргарет Вейсс, форма для родителей (Weiss functional impairment rating scale — parent report, WFIRS-P, 2004). Данная шкала:

• • Специально разработана для оценки не только симптомов, но и степени выраженности нарушений в эмоциональной сфере и поведении, которые оказывают влияние на функционирование пациентов с СДВГ в различных областях.
• • Шкала может применяться для объективизации трудностей в определенных сферах в динамике, например, до и после лечения.
• • Шкала является многосторонней, позволяет оценить уровень нарушений функционирования в шести областях:
• — Семья
• — Учеба и школа
• — Базовые жизненные навыки
• — Самооценка ребенка
• — Общение и социальная активность
• — Поведение, сопряженное с риском

Определение степени нарушений осуществляется следующим образом:

• • Оценка «2» для любого показателя соответствует нарушениям умеренной степени.
• • Оценка «3» для любого показателя соответствует нарушениям значительной степени.
• • Нарушения в каждой из шести областей считаются подтвержденными, если хотя бы по двум показателям имеется оценка «2» или хотя бы по одному показателю оценка «3».

Шкала WFIRS-P (2004) приводится в приложении 4.

Для подтверждения у ребенка с ГРДВ трудностей в разных видах обстановки и повседневных событий могут быть применены разработанные Р. А. Баркли (2011) «Анкета по домашним ситуациям» (приложение 5) и «Анкета по школьным ситуациям» (приложение 6).