Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и забросом в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого (гастроэзофагеальный рефлюкс). Выделяют 2 формы заболевания: с морфологическими (эндоскопически позитивная) и без морфологических изменений (эндоскопически негативная) слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода. В первом случае при наличии клинических проявлений заболевания обнаруживают с помощью эзофагогастродуодсноскопии морфологические изменения — признаки повреждения СО. Эндоскопически негативному варианту свойственна типичная клиническая картина ГЭРБ при отсутствии поражений СО пищевода.

Важность проблемы ГЭРБ определяется ее большой распространенностью, трудностями, возникающими при распознавании и лечении этого заболевания, наличием неблагоприятных клинических симптомов (пищеводных и внепищеводных) и осложнений, способствующих ухудшению качества жизни больных. Клинические признаки заболевания при тщательном опросе выявляют у 20−40%, а эндоскопические (морфологические) изменения — у 6−12% населения.

Этиопатогенез

ГЭРБ рассматривают как заболевание, основными причинами которого являются нарушения двигательной (моторной) функции пищевода и желудка, защитных (барьерных) свойств пищевода. Гастроэзофагеальный рефлюкс — обратное забрасывание содержимого желудка в пищевод — развивается в результате первичного снижения тонуса мышц нижней части пищевода, их повторяющихся расслаблений и структурных изменений, а также повышения внутрибрюшного давления. Кроме того, нарушаются нейтрализация и эвакуация попавшего в пищевод кислого желудочного содержимого с последующим агрессивным (повреждающим) действием его компонентов (соляной кислоты, желчи, желчных кислот) на СО пищевода и снижением ее защитных свойств. Поражается не только СО пищевода, но и другие структуры его дистальной части, возникают клинические проявления ГЭРЬ.

Способствуют развитию заболевания грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность, курение и злоупотребление алкоголем, выраженные физические напряжения мышц живота, горизонтальное положение тела, ожирение, запоры, метеоризм, употребление жирной, жареной, мучной нищи, кофе и шоколада, цитрусовых и др. К аналогичному эффекту приводит использование лекарственных средств, снижающих тонус (расслабляющих) гладких мышц, в том числе — нижнего сфинктера пищевода (нитраты, холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, Р₂-адреноблокаторы, эуфиллин).

Клиника и диагностика

Изжога — наиболее важный клинический признак ГЭРБ. Она возникает через 1−1,5 ч после приема пищи, при горизонтальном положении тела, после физической нагрузки. Ее провоцируют погрешности в диете (жирная, жареная, мучная пища), употребление алкогольных и газированных напитков.

Реже встречается кислая отрыжка, срыгивание пищи, нарушение глотания (дисфагия) жидкой или твердой пищи, ощущения жжения или кома в горле, сухости и горечи во рту, тяжести и переполнения в подложечной области.

Возможны приступообразные боли в загрудинной или подложечной области, иррадиирующие в межлопаточное пространство, шею, плечи, а также тошнота, икота, осиплость голоса. Многие из перечисленных симптомов возникают или усиливаются после еды, употребления алкогольных и газированных напитков, физической нагрузки или изменений положения тела.

Больных беспокоят расстройства сна и нарушения общего самочувствия, снижение работоспособности и ухудшение качества жизни.

Течение ГЭРБ осложняют язвы пищевода и кровотечения из них, стриктуры (сужения) пищевода, синдром Барретта (метаплазия — перестройка эпителия СО пищевода), являющийся предраковым состоянием с риском развития аденокарциномы пищевода.

Медсестра может заподозрить это заболевание на основании перечисленных субъективных проявлений (жалоб больного), в то время как объективное исследование, как правило, малоинформативно и нс выявляет существенных, диагностически важных симптомов.

В перечень лабораторных исследований входят клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, концентрации железа в сыворотке крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь.

Наиболее важными в диагностическом плане (верификации заболевания) являются результаты инструментальных исследований, в первую очередь — фиброэзофагогастродуоденоскоиии (ФЭГДС) с биопсией СО пищевода. К достаточно информативным методам относятся рентгенологическое исследование пищевода и желудка, внутри пищеводная манометрия, внутрипищеводная pH-метрия (суточное мониторирование pH в пищеводе). По показаниям используют электрокардиографию и УЗИ органов брюшной полости.

ФЭГДС позволяет выявить ГЭРБ с морфологическими изменениями (рефлюкс-эзофагит) и ее осложнения, рентгенологическое исследование пищевода и желудка — грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры и злокачественные новообразования пищевода. С помощью манометрии оценивают моторную функцию пищевода и его нижнего сфинктера, pH-метрии — частоту и продолжительность гастроэзофагеальных рефлюксов, эффективность лекарственных средств с последующим их индивидуальным подбором.

Сестринский уход

При опросе пациента медсестра выявляет основные его проблемы, касающиеся диспепсического (изжога, отрыжка, нарушение глотания) и болевого синдромов, выясняет время их возникновения, связь с приемом пищи и погрешностями в питании, положением тела и физической нагрузкой. Важна информация об особенностях профессиональной деятельности, занятиях физической культурой и спортом, вредных привычках, использовании пациентом лекарственных препаратов. Следует выяснить уровень знаний больного о причинах и принципах диетического и лекарственного лечения заболевания и в доступной форме изложить их сущность.

Перечень мероприятий, осуществляемых медсестрой в процессе ухода за больным:

• • медсестра информирует пациента о необходимых лабораторных и инструментальных исследованиях, готовит его к их проведению;
• • помогает врачу в осуществлении инструментальных исследований;
• • следит за изменениями самочувствия и общего состояния больного, выявляет новые симптомы заболевания и своевременно сообщает об этом врачу;
• • сообщает пациенту принципы диетического питания и следит за их выполнением;
• • контролирует прием назначенных врачом лекарственных препаратов и выявляет их побочные (отрицательные) эффекты;
• • информирует пациента об основных мероприятиях, касающихся изменения образа жизни.

Лечение

Лечение ГЭРБ направлено на уменьшение или исчезновение клинических проявлений, предупреждение осложнений и обострений (рецидивов) заболевания, улучшение качества жизни пациента.

В комплексном лечебном процессе с использованием немедикаментозных и медикаментозных средств существенную роль играет правильное, разумно организованное питание. Диета является наиболее естественным, физиологическим и безопасным методом профилактики и лечения ГЭРБ. Лечебное питание создает условия для оптимального пищеварения, предупреждает неблагоприятные реакции на различные лекарственные препараты или уменьшает их выраженность, способствует более быстрому исчезновению болевого и диспепсического синдромов. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, углеводов, витаминов, микрои макроэлементов; потребление жиров ограничивается.

Общие принципы диетотерапии:

• • пищу следует принимать не спеша, малыми порциями, 5−6 раз в сутки, последний ее прием должен быть не менее чем за 3 ч до сна;
• • во время еды не надо разговаривать для уменьшения или исключения аэрофагии;
• • рекомендуется:
• — воздержаться от употребления горячей, холодной, острой, жирной и жареной пищи;
• — существенно уменьшить или исключить потребление алкогольных, газированных и содержащих кофеин (кофе, какао, пепси-кола и др.) напитков, цитрусовых (апельсины, лимоны и др.), томатов, в том числе приготовленных из них продуктов (соки, пасты и др.); эти вещества стимулируют выработку соляной кислоты и раздражают слизистую оболочку дистального отдела пищевода и желудка, уменьшают тонус (расслабляют) нижнего сфинктера пищевода;
• — ограничить применение специй (чеснок, лук, перец и др.);
• — использовать в питании фрукты и овощи, богатые растительной клетчаткой;
• — обеспечить достаточное поступление в организм белка (мясо, рыба, птица, молоко, нежирные молочные продукты, вчерашний белый и серый хлеб и др.).

В основе лечения ГЭРБ лежит прием медикаментозных средств. В первую очередь используются следующие средства:

• • антисекреторные (антикислотные) препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты и ее повреждающее действие на СО пищевода и желудка: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.), блокаторы Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.);
• • стимуляторы моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка (прокинетики): домперидон, цизаприд и др.;
• • лекарственные средства, защищающие СО пищевода от агрессивного действия соляной кислоты, ферментов, желчных кислот (цитопротекторы): гевискон-форте и др.

Определенную роль играют антациды (щелочи), которые нейтрализуют и связывают соляную кислоту в полости желудка (алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.).

Хирургическое лечение применяют при кровотечениях из эрозий и язв дистального отдела пищевода, его стриктурах (сужениях), пищеводе Барретта, неэффективности медикаментозной терапии.

Профилактика

Предупреждение, раннее распознавание и лечение ГЭРБ способствуют оздоровлению населения. Немаловажную роль и грают заинтересованность, активность, информированность пациента, его желание сотрудничать с врачом и медсестрой.

Первичная профилактика этого заболевания затруднительна и в определенной степени связана с пропагандой и организацией здорового образа жизни, в том числе правильного (рационального) питания, исключения вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), тяжелых физических нагрузок, связанных с напряжением мышц живота. К этому следует добавить борьбу с запорами и ожирением.

Вторичная профилактика включает в себя использование лечебного питания, предупреждение обострений ГЭРБ (противорецидивная терапия с применением преимущественно антисекреторных препаратов), мероприятия по изменению образа жизни.

Рекомендации для больных с ГЭРБ следующие:

• • избегать в течение 1,5 ч после приема пищи отдыха в горизонтальном положении;
• • исключение тяжелых физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления, занятий физической культурой и спортом с наклонами туловища и подниманием ног;
• • сон с приподнятым не менее чем на 20 см головным концом кровати;
• • прекращение курения и злоупотребления спиртными напитками;
• • избегать ношения тесной одежды;
• • лечение запоров и ожирения;
• • исключить применение лекарственных средств, способствующих возникновению гастроэзофагеальных рефлюксов (нитраты — нитроглицерин, нитросорбид и др.; М-холинолитики — атропин, метацин и др.; блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, верапамил, амлодипин и др.; миогенные спазмолитики — но-шпа, папаверин и др.).

Больные ГЭРБ нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении (семейный врач, терапевт, гастроэнтеролог) и обследовании не реже 1 раза в год, а при наличии осложнений — не реже 2 раз в год (в последнем случае — с использованием ФЭГДС).