Общие данные. 
Клинический диагноз: киста правой доли печени

Состояние больной удовлетворительное. Выражение лица спокойное. В контакт вступает хорошо. Положение активное.

Сознание больной ясное.

Больная правильного телосложения, умеренной упитанности, рост 172 см, вес — 67 кг, окружность грудной клетки — 90 см. Индекс Пинье 172- (67+90)=15. Внешний вид больной соответствует её возрасту. Температура тела больной на момент обследования — 36,8 градусов.

Кожный и слизистый покров, подкожная клетчатка.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, нормальной эластичности и влажности. Видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. Сыпь, пролежни, трофические язвы отсутствуют. Распределение волос умеренное, по женскому типу.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор кожи обычный.

Лимфатическая система.

Доступные пальпации лимфатические узлы: нижнечелюстные, затылочные, околоушные, яремные, грудино-ключично-сосцевидные, подподбородочные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Пальпируются подчелюстные и паховые лимфаузлы, они округлой формы, мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и кожей.

Периферические сосуды.

Артерии: височная, лучевая, бедренная, задняя большеберцовая, дорзальная артерия стопы, подколенная.

На правой и левой лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, частота 70 уд. в мин., слабого наполнения и нормального напряжения. Дефицит пульса не выявлен. Капиллярный пульс отсутствует.

На правой и левой задней большеберцовой артериях пульс ритмичный, синхронный, частота 75уд. в мин.

Такими же качествами характеризуется пульс, пальпируемый на других артериях.

Артерии эластичны.

Поверхностные вены, доступные осмотру и пальпации.

На верхней конечности:

• — v. cephalica;
• — v. basilica.

На нижней конечности:

• — v. saphena magna;
• — v. saphena parva.

Сосудистый рисунок поверхностных вен не изменен, уплотнений и болезненности по ходу вен не наблюдаются. С подлежащими тканями вены не спаяны. Цвет кожных покровов над венами не изменен, участков с избыточным отложением пигмента не выявлено, варикозные узлы отсутствуют. Болезненности по ходу глубоких вен конечностей не выявлено. Симптом Тренделенбурга и маршевая проба отрицательны.

Мышечная система.

При осмотре и пальпации степень развития мускулатуры умеренная. Атрофия, гипертрофии не выявлено. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненности при пальпации, движении нет.

Костно-суставная система.

Форма черепа правильная, лицо симметричное. При пальпации кости черепа безболезненны, без деформаций.

Грудная клетка умеренно резистентна.

При исследовании позвоночника патологических изменений не обнаружено, физиологические изгибы выражены умеренно.

При пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков болезненность обнаружена в поясничном отделе, патологической подвижности и деформаций не выявлено.

Проба с осевой нагрузкой отрицательна.

При движении в шейном и поясничном отделах позвоночника болезненность не выявлена. Объём движения во всех отделах позвоночника ограничен.

Пальпаторно кости таза без деформаций, безболезненны. При сжатии костей таза в боковом и передне-заднем направлении (сагитальная и фронтальная нагрузка) — болезненности нет.

При осмотре верхних и нижних конечностей:

— деформаций конечностей, контрактур, анкилозов суставов не выявлено.

Конечности симметричны. Движения в суставах активное, есть хромота (ранее был поставлен диагноз: коксартроз тазобедренного сустава), боли в области сустава.

Измерение длины конечностей.

Измерение окружности конечностей.

Исследование суставов.

Контуры суставов сохранены, кожные покровы над суставами нормальной окраски. При пальпации температура отсутствует, болезненность есть в тазобедренном суставе. Контрактур и деформаций внешних нет. Суставы симметричны по объему, припухлости пальпаторно не выявлено.

Симптом баллотирования надколенника отрицательный.

Измерение активных движений в суставах конечностей.

Дыхательная система.

Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий нет, обе половины одинаково (равномерно) участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены.

Тип дыхания — грудной, частота дыхания 14 в минуту, соотношение вдоха и выдоха нормальное, одышки не наблюдается.

При поверхностной пальпации болезненности (мышц, ребер, кожи) не наблюдается. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание с обеих сторон не изменяемое.

При перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках тела.

Границы легких.

Аускультативно над легочной тканью прощупывается нормальное везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры и плевро-перикар-диального шумов нет.

Функциональная проба Штанге — 30 с.

Проба Соабразе — 18 с.

Сердечнососудистая система.

При осмотре области сердца деформаций со стороны грудной клетки не выявлено. Пальпаторно установлена локализация верхушечного толчка в 5-ом межреберье на 1,5 правее среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Границы относительной тупости сердца:

• 1) правая — по правому краю грудины;
• 2) верхняя — 3 межреберье слева;
• 3) левая — 1 см левее левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости:

• 1) верхняя — IV ребро слева;
• 2) правая — по правому краю грудины;
• 3) левая — 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная. Ритм правильный, незначительная тахикардия, тоны сердца приглушены. Изменений 1 тона нет, незначительное усиление 2 тона, систолический шум на аорте.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

Проба Матрине: чсс исходная — 90 уд/мин, после 10 приседаний — 110 уд/мин.

Через 3,5 минуты чсс восстановилось до исходного уровня.

Пульс синхронный, ритмичный, ЧП = 90/мин, бездефицитный, мягкий, полный, малый, медленный.

Органы пищеварения.

Цвет слизистой полости рта — розовый, трещин, сыпи, изъязвлений нет, но при чистке зубов десна кровоточат. Язык влажный, обложенный белым налетом, миндалины бледно-красного цвета, видны плохо с тризмом жевательных мышц. Кариозных зубов нет, съемных протезов тоже.

Конфигурация живота обычная для ее телосложения, эпигастральный угол 100є. Живот круглый, без видимых на глаз западаний и выпячиваний. В акте дыхания не участвует, симметричный справа и слева от срединной линии. Расширения подкожных вен нет. Перистальтика не определяется.

Схема деления живота на области:

I — надчревная область:

• 1 — правая подреберная область
• 2 — левая подреберная область
• 3 — надчревная область

II — чревье:

• 4 — правая боковая область
• 5 — левая боковая область
• 6 — пупочная область

III — подчревная область:

• 7 — правая паховая область
• 8 — левая паховая область
• 9 — лобковая область.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота обнаружила, что живот мягкий, зоны повышенной кожной чувствительности располагаются в области печени. Мышечной защиты нет, расхождения прямых мышц живота нет. Грубых анатомических образований (увеличение печение, селезенки, опухолевые образования) не обнаружено. Пульсация брюшной аорты отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Выпячивание и дефекты в области белой линии живота, пахового кольца, пупка отсутствует.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову — Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно-плотного тяжа, диаметром 1,5 см, безболезненная, легко смещается, при пальпации — урчение.

Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, мягкого, эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 2,5 см.

Поперечно-ободочная кишка определяется в форме плотного цилиндра диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненного. Легко смещается вверх и вниз.

Большая кривизна желудка пальпируется на 3,5 см выше пупка в виде гладкого, малоподвижного валика. Привратник желудка не пальпируется. Симптом Ровзинга отрицательный. Симптом Ситновского — отрицательный.

Печень не выходит из-под реберной дуги, край печени мягкий, острый. При пальпации ощущается болезненность.

Перкуторно границы печени определяются:

По правой подмышечной линии на XI ребре.

По среднеключичной линии — на 1 см ниже края правой реберной дуги.

По правой окологрудинной линии — на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По срединной линии — на 5 см ниже мечевидного отростка.

Селезенка при перкуссии определяется между IX и XI ребрами слева (6 см) и длинник селезенки — 8 см.

При перкуссии больной в положении стоя и лежа свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При аускультации перистальтика кишечника выражена умеренно, при сильном надавливании фонендоскопом появляется урчание.

Шум трения брюшины не выявляется. Шум плеска Гиппоката отсутствует, шум падающей капли не выявлен.

В области заднего прохода трещин, свищей нет.

Мочеполовая система.

Область поясницы не изменена, отеков гиперемии кожных покровов нет. Наружные половые органы развиты в соответствии с полом и возрастом.

Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. По ходу мочеточников болей нет, в области мочевого пузыря болей нет, при перкуссии изменений не обнаружено. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Экзофтальм и рост волос на лице отсутствует. На животе избыточное отложение жира.

Надбровные дуги не утолщены, увеличение подбородка, пальцев рук и стоп нет. Шея нормальной конфигурации, щитовидная железа не увеличена, пальпируется. Яичники не пальпируются.

Нервная система.

Сознание больной сохранено.

Дермографизм белый, слабо выраженный.

Болевая и тактильная чувствительность сохранены. Тремора пальцев нет, затылочные мышцы не развиты, зрачки одинаковой величины, на свет реагируют нормально. Глоточный и роговичные рефлексы сохранены. Лицо при оскаливании симметрично, язык при высовывании в сторону не отклоняется. Порезов и параличей мышц конечностей нет.

Больная хорошо ориентируется в местности и времени, внимание устойчивое, память на прошлые и текущие события сохранена. Речь правильная, последовательная, мышление — логичное. Навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.