Точки окостенения на рентгенограмме костей людей различного возраста

Определение возраста по рентгенограммам костей кисти

скелет опорный двигательный синартроз Определение возраста по рентгенограммам скелета кисти имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Обычно возраст развития (биологический возраст) определяется по степени оссификации скелета. В мировой практике в качестве удобного критерия биологического возраста принято определять «костный» или «рентгенологический» возраст, так как он является более тонким показателем физиологического состояния и своеобразия конституции исследуемого, чем паспортный возраст и любые антропометрические данные.

Сам по себе паспортный возраст свидетельствует только о числе прожитых лет и не всегда совпадает с биологическим возрастом. Состояние костной системы отражает общие процессы развития проходящие в организме.

Для определения костного возраста достаточно изучить оссификацию, размеры и соотношение скелета кисти и дистального отдела предплечья, как наиболее доступного для рентгенографии участка скелета и дающего наиболее полную информацию о развитии всего организма.

За последние десятилетия произошло и происходит ускорение физического развития детей и подростков, получившее название акцелерации. Акцелерация заставляет по новому подходить к оценкам нормы и патологии в физическом развитии. Влияние акцелерации на рост и развитие скелета проявляется ускорением оссификации, увеличением размеров костей, более ранним исчезновением и уменьшением частоты нахождения псевдоэпифизов. Поэтому оценка по старым стандартам методически неверна, так как это приводит к ошибкам. Для определения костного возраста следует пользоваться таблицами, разработанными в 1968;1977 гг.

Определение костного возраста имеет большое диагностическое значение в первую очередь при патологии роста у детей и подростков.

Правильное определение костного возраста имеет большую практическую ценность в эндокринологии для диагностики и дифференциальной диагностики микседемы, гипофизарного и церебрального нанизма, некоторых хромосомных заболеваний, нарушений половой дифференцировки, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, вирильного и диэнцефального синдрома, некоторых опухолей надпочечников и яичников и др.

Определение костного возраста позволяет контролировать лечение больных гормональными препаратами, которые широко применяются для терапии многих заболеваний, в том числе и для стимуляции роста.

Полученные стандарты по оссификации и размерам костей кисти могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе.

Поэтому владеть методикой определения возраста по рентгенограммам костей кисти и дистального отдела предплечья необходимо не только врачам-рентгенологам, но также и врачам других специальностей, так как от этого часто зависят установление правильного диагноза и проведение рационального лечения больного.

Порядок и сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья.

Развитие кости характеризуется как качественными, так и количественными показателями. К качественным показателям относятся своевременное появление точек окостенения и синостозирование костей кисти. Эти процессы известны как дифференцированно скелета (оссификация, окостенение). К количественным показателям относится увеличение размеров кости.

Благодаря рентгенологическому исследованию приобретена возможность глубоко проникать в динамику окостенения и в течение многих лет наблюдать за всеми особенностями этого сложного процесса. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет установить контроль над действием различных терапевтических мероприятий, особенно гормональных препаратов.

Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования темпа окостенения служат кисти с дистальными отделами предплечий, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большой промежуток времени (13−18 лет).

Порядку, срокам окостенения и синостозированию скелета посвящено большое количество работ. Однако в настоящее время установлено, что благодаря процессам акцелерации, окостенение скелета происходит быстрее, чем 20−40 лет назад. Несмотря на этот факт, в руководствах по анатомии, рентгенологии, педиатрии, эндокринологии, судебной медицины приводятся сведения, основанные на исследованиях 30−40 годов. Использование этих таблиц в настоящее время приводит к ошибочным заключениям.

Для определения костного возраста следует учитывать стандарты не только по оссификации скелета, но также и по размерам костей кисти в возрастном аспекте. Определение костного возраста по таблицам сроков окостенения и размерам костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев дает возможность получить более достоверные выводы о возрасте исследуемого. Особенно это следует помнить при определении костного возраста в судебно-медицинской практике.

Учитывая вышеизложенное, нами разработаны таблицы нормативов сроков окостенения, размеров костей кисти и дистального отдела предплечий, развития эпифизарного хряща и ряда показателей, характеризующих процессы эволюции костей в настоящее время.

Представлены результаты исследования возрастных изменений скелета кисти у детей и подростков Киева за период 1969;1974 гг. С этой целью нами изучено 2675 рентгенограмм костей кисти с дистальными отделами предплечий у лиц в возрасте от нескольких дней до 20 лет. Мальчиков и юношей было 1460, девочек и девушек — 1215. Полученные рентгенограммы группировались с учетом возрастной физиологии. Каждая возрастная группа состояла из 30−100 человек.

При обработке материала учитывается факт наличия или отсутствия той или иной точки окостенения, независимо от ее размеров. Что касается синостозов, то учитывается возраст, в котором исчезает хрящевая прослойка между метафизом и эпифизом.

Нами установлены наиболее ранние и наиболее поздние сроки появления точек окостенения и наступления синостозирования. Кроме того, определены «средние» сроки окостенения. Средними сроками окостенения считаются, когда не менее чем 50% представителей определенного возраста обнаруживают данную фазу дифференцирования костей скелета кисти.

Для определения возраста достаточно определить средний срок окостенения, в судебно-медицинской практике учитываются также наиболее ранние и наиболее поздние сроки окостенения.

Правильное определение костного возраста и наличия признаков нарушения роста требует соответствующей техники рентгенограммы. Необходимо производить рентгенографию обеих кистей, что даст возможность выявить наличие такого патологического симптома окостенения, как асимметрия. Кисти рук следует уложить на кассету так, чтобы на рентгенограмме оказались захвачены все фаланги пальцев и кости лучезапястного сустава. Обе кисти укладываются на кассету размерами 18×24 или 24×30 см (в зависимости от возраста исследуемого) ладонями книзу так, чтобы ось среднего пальца являлась продолжением оси предплечья. Несовпадение этих осей значительно изменяет угол запястья. Первый палец должен находиться в позиции ротации под углом 30* по отношению к указательному пальцу. Центральный луч направляется на пересечение линии, соединяющей головки III пястных костей обеих кистей, с вертикальной линией, проведенной через центр кассеты. Расстояние от анода рентгеновской трубки до пленки должно соответствовать 100 см. По этим рентгенограммам можно определять костный возраст, а также особенности развития костей скелета.

Порядок появления точек окостенения и синостозирование подробно изучены Ленинградской школой рентгенологов (1936 г.). За последние годы отмечается увеличение интенсивности роста и уменьшение средней продолжительности отдельных фаз окостенения. Наблюдается ускорение темпа окостенения на 0,5−3 года, по сравнению с данными 1936 г. Это ускорение происходит неравномерно и зависит от фазы окостенения и пола исследуемого. Ускорение оссификации скелета кисти находится в полном соответствии с отмеченным ускорением физического и полового развития детей и подростков.

Темп окостенения в различные периоды жизни различный. Одни возрастные периоды характеризуются повышением интенсивности оссификации скелета (появление сесамовидных костей в I пястно-фаланговом суставе), другие — снижением ее (появление шиловидного отростка и гороховидной кости). Продолжительность отдельных фаз окостенения у мальчиков до синостоза в I пястно-фаланговом суставе длительное, чем у девочек. Общая продолжительность их у мальчиков 15,5 лет, у девочек — 13 лет. Это на 1,5−2 года быстрее, чем по данным 1936 г. Фазы синостозирования, начиная с дистальных фаланг и кончая дистальным эпифизом лучевой кости, продолжительнее у девушек, чем у мальчиков (соответственно 3 и 2 года).

Ускорение окостенения в разные возрастные периоды происходит неравномерно. До трехлетнего возраста отмечается незначительное ускорение темпа окостенения (2−6 месяцев) и только трехгранная кость у девочек появляется на один год раньше, чем у мальчиков. До появления дистального эпифиза локтевой кости, который определяется на один год раньше у девочек, ускорения окостенения не наблюдается. Сроки появления шиловидного отростка и гороховидной кости у мальчиков более постоянные, у девочек эти кости появляются на один год раньше, чем поданным 1936 г. Стабильность появления этих точек окостенения у мальчиков отмечается также при исследовании детей Москвы, Крайне! о Севера, Польши. Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе появляются на 1,5 года раньше как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с данными 1936 г.

Следующая фаза развития — появление синостозов I пястной кости — является показателем включения половых желез в работу эндокринного аппарата. Эта фаза наступает на 1,5−2 года раньше. Дальнейшее синостозирование костей скелета кисти значительно ускорено (на 2−3 года). Дифференцирование костей кисти заканчивается у юношей в 18 лет, у девушек в 16−17 лет (табл. 1).

Необходимо помнить, что существует определенный порядок появления точек окостенения и синостозирования костей скелета кисти (табл. 1). Допустимы некоторые извращения порядка окостенения. Так, полулунная кость нередко обнаруживается до появления трехгранной, трапециевидные и ладьевидная кости иногда появляются до полулунной, а дистальный эпифиз локтевой кости — раньше трапециевидных и ладьевидной костей. Часто имеет место наступление синостозирования в дистальных фалангах при отсутствии синостоза в I пястной кости. Расценивать эти изменения как патологические следует только в случаях наличия других симптомов нарушения оссификации и роста костей.

Половое различие в темпе окостенения проявляется уже с первых дней жизни ребенка, задолго до включения половых желез. Большая дифференцировка костей скелета у девочек и девушек наблюдается на протяжении всего периода оссификации и особенно резко выражена в период полового созревания.

Много лет существовала точка зрения, согласно которой темп окостенения зависит от национальности и климатических условий. Прямо или косвенно на это указывали многие авторы. В настоящее время большинство ученых, изучавшие процессы окостенения у жителей различных народов СССР, Польши, Англии, США, Африки, Австралии, Перу приходят к выводу, что при оценке рентгенологического возраста не обязательно пользоваться местными стандартами сроков окостенения. Сопоставление данных по окостенению скелета кисти различных народов показывает, что порядок, сроки окостенения и синостознровання скелета кисти представителей различных национальностей, живущих в различных климатических условиях, примерно одинаковые.

У здоровых детей и подростков костный возраст соответствует паспортному. При различных нарушениях для определения темпа окостенения, кроме костного возраста, следует учитывать и другие рентгенологические показатели темпа окостенения: дефицит оссификации (ДО) — разница между паспортным и костным возрастом (в норме ДО равен нулю; допускаются колебания ±1), коэффициент оссификации (КО) — рентгенологический возраст, деленный на паспортный (в норме КО равен единице; допускаются колебания ±0,2).

Нами установлено, что для оценки тяжести задержки оссификации и роста наиболее достоверным является показатель КО. Его можно рекомендовать для диагностики и дифференциальной диагностики различных нарушений роста, а также для контроля за целесообразностью и эффективностью лечения больных гормональными препаратами.

Как определять рентгенологический возраст в тех случаях, когда имеется асимметрия или извращение оссификации?

При асимметрии окостенения учитывается наличие точки окостенения, независимо от того, что она имеется только на одной кисти. Например: у мальчика на правой кисти имеется трехгранная кость, а на левой она отсутствует, есть также точки окостенения, которые появляются до трехгранной кости (смотри табл. 1). Рентгенологический возраст по таблице у этого мальчика соответствует трем годам.

В случаях извращения оссификации нарушается последовательность появления точек окостенения, благодаря «перескакиванию» через ряд. В таких случаях возраст определяется по наличию более поздних точек окостенения и синостозирования, не учитывая отсутствия предыдущих точек окостенения.

Добавочные эпифизы и псевдоэпифизы пястных костей и фаланг пальцев.

При нормальном развитии короткие трубчатые кости имеют один эпифиз или точку окостенения. Помимо истинных эпифизов встречаются добавочные псендоэпифизы. Наличие псевдоэпифизов является дополнительной информацией для определения костного возраста.

Например:

На рентгенограммах шейного отдела с функциональными пробами (без прямого снимка) отмечается синостоз шейных позвонков в передних отделах, уплотнение продольных связок на всём протяжении, синостоз тел С5 — С6 в области межпозвонковых дисков.

Наличие фиброзно-мышечного кольца задней дуги С1 позвонка с образованием плотной перемычки.

Унковертебральные сочленения без особенностей.

В области проекции мягких тканей задней поверхности мышц шеи (на уровне остистого отростка С6 позвонка) плотное образование костной плотности, овальной формы, размерами 1,4×0,7 см.