Этиология и патогенез

В качестве этиологических факторов обсуждаются вирусные (например, вирус Эпштейна-Барр) и бактериальные (Proteus mirabilis). Среди родственников с повышенными титрами антител при обследовании обнаружены страдавшие РА, а также артритами и болями в нижней части спины. Более очевидны неспецифические факторы, непосредственно предшествующие развитию РА, — травмы (физическая или психическая), интеркуррентные инфекции, роды и аборты, и др., реализация которых в болезнь обусловлена семейно-генетической предрасположенностью. Достаточно убедительно показано, что риск заболеть РА возрастает многократно у кровных родственников. Установлена конкордантность по РА у монозиготных близнецов, достигающая 15−30%, что в 4 раза выше, чем у дизиготных. Установлена ассоциация между РА и аллелями II главного комплекса гистосовместимостиHLA DR4 или DR1.

Среди предрасполагающих факторов обсуждается роль женских половых гормонов в механизмах развития РА. Об этом свидетельствует более частая заболеваемость женщин в возрасте до 50 лет, чем мужчин того же возраста.

Развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов («дисбалансом») нормальных иммуннорегуляторных механизмов ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко физиологические стимулы. Это приводит к быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чертой РА. При РА преобладает Th1 тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией «провоспалительных цитокинов», таких как интерлейкин (ИЛ-1), фактор некроза опухоли (ФНО-б).

При РА первично поражается синовиальная оболочка сустава, в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя грануляционную ткань — паннус, которая в процессе роста разрушает костную, хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкции и деформациям.

Дифференциальный диагноз. Ранний диагноз ревматоидного артрита нередко затруднен, т.к. комплекс характерных признаков появляется не в первые месяцы. Поэтому в начале болезни необходимо проводить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, псориатический артрит, остеоартроз, подагра.

В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обнаружение рентгенологических признаков саркоилеита, а также антигена гистосовместимости В 27, встречающегося при ревматоидном артрите не чаще, чем в популяции (5−8%), а при болезни Бехтерева — в 90−95% случаев. При синдроме Рейтера также повышена частота выявления антигена гистосовместимости В 27, но в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидного артрита отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференциальной диагностике этих заболеваний с ревматоидным артритом необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно ревматоидному артриту.

Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоидного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).

Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, — дистальных, реже проксимальных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за исключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой, болезнью Шегрена, реактивными артритами, саркоидозом, туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией.