История болезни.
Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха)
Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована. Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется. Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать. Глотка: цвет… Читать ещё >
История болезни. Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха) (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Фамилия ;
Имя ;
Отчество ;
Возраст — 4 года Дата рождения — 2,06,94.
Дата поступления — 15,09,1998.
Клинический диагноз.
- 1. Основной
- 2. Осложнения
- 3. Сопутствующие заболевания
Жалобы при поступлении в клинику — геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).
Жалобы на день курации — болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.
Anamnesis vitae:
Беременнось матери — первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности — угроза выкидыша, во второй — нефропатия беременных (белок в моче до 0,03%0).
Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.
Грудь брал активно. Время отнятия от груди — 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.
В настоящий момент питание — нормальное. Аппетит — хороший.
Держит голову с 2 месяцев.
Сидит с 7 месяцев.
Ходит с 11 месяцев.
Говорит отдельные слова с 18 месяцев.
Ребенок подвижный, общительный.
Перенесенные заболевания:
С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагносцирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.
В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспептическими явлениями).
В 2 года отмечались диспептические явления.
В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение — парацетамол, бронхолитики, травы.
Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.
Возраст матери — 19 лет. Мать здорова Возраст отца — 25 лет. Отец здоров.
Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.
Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.
Anamnesis morbi:
Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1−7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3−4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1−2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.
С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября — курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября — инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.
Поступил в клинику для продолжения лечения.
Status praesens.
Общее состояние ребенка: удовлетворительное.
Температура тела — 36.5.
Пульс — 104 в минуту.
Число дыханий — 22 в минуту.
Артериальное давление — 120/50.
Нервная система:
Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.
Физическое развитие.
Масса тела — 17 кг.
Длина тела — 102 см.
Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.
Кожа:
Цвет — смуглый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют.
Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.
Кровоизлияния — отсутствуют.
Цианоз кончиков пальцев — отсутствует.
Форма концевых фаланг — нормальная.
Ногти — без патологии.
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание — удовлетворительное. Распределение жира равномерное.
Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.
Лимфатические узлы:
Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.
По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.
Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.
Мышцы:
Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.
Тонус — снижен.
Болезненность про ощупывании и при движениях — отсутствует.
Костная система:
Форма головы — округлая.
Швы и роднички — закрыты полностью.
Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.
Форма грудной клетки — цилиндрическая.
Деформации грудной клетки — отсутствуют.
Гаррисонова борозда — не выражена.
Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.
Система дыхания:
Носовое дыхание — свободное.
Тип дыхания — смешанный.
Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.
Отставания половины грудной клетки нет.
Грудная клеткка при пальпации безболезненна, пастозности нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук — легочный.
Границы легких — соответствуют возрастной норме.
Подвижность легочных краев — не нарушена.
Аускультация:
Дыхание — везикулярное по всей поверхности легких.
Хрипы — отсутствуют. Шум трения плевры — не определяется.
Система кровообращения:
Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.
Границы относительной сердечной тупости: сверху — 2-е ребро, справа — по l. parasternalis dextra, слева — на 1 см кнаружи от L. medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.
Аускультация:
Тоны сердца — звучные, ритмичные.
Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.
Система пищеварения:
Губы — бледно-розовые.
Рот: энантема — отсутствует.
цвет оболочек — бледно-розовый.
язвочки — отсутствуют кровоизлияния — отсутствуют.
влажность — нормальная.
Рвота — отсутствует.
Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.
Отклонение языка в сторону не наблюдается.
Зубы — молочные.
Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.
Живот:
Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области — следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.
Перкуторный звук — тимпатический.
Напряжение стенки живота — только при пальпации в околопупочной области.
Расхождение прямых мышц живота — отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.
Печень и желтый пузырь:
Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Болезненность при перкуссии — отсутствует.
Размеры по Курлову — 9−8-6.
Край печени при пальпации — закругленный, ровный.
Поверхность печени — ровная.
Стул:
Кратность — 1−2 раза в день.
Консистенция — мягкий.
Цвет — без особенностей.
Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Селезенка:
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовые органы:
Выпячивание над лобком — отсутствует.
Выпячивание в области почек — отсутствует.
Симптом Пастернацкого — отрицательный.
Мочеиспускание — безболезненное.
Цвет мочи — желтый.
Порции мочи обычные.
Развитие половых органов соответствует возрасту.
Заключение
по анамнезу и данным объективного обследования:
На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).
Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.
Лабораторные и инструментальные данные: