Здоровье населения и качество медицинской помощи

Почему внедренная в больницах РК с 1998 г. система инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями (ВБИ), до сих пор не дала положительных результатов? Гнойно-септических инфекций и ВБИ меньше не стало, наоборот наблюдается увеличение заболеваемости и смертности? С чем это связано: не квалифицированностью госпитальных эпидемиологов, медсестер инфекционного контроля и даже комиссий инфекционного контроля курирующих выявление случаев ВБИ или виноваты главные врачи больниц, а также начальники рай., гор., обл. здравов и т. д.

На фоне происходящих перемен:

• · вступление Республики Казахстан в Евро Экономический Союз (ЕЭС);
• · вхождение в 50-ку экономически развитых государств мира;
• · ужесточения Уголовного кодекса РК — статья «за врачебную ошибку» и др.;
• · отмены с января 2015 г. моратория на обследования;
• · вывода из состава МЗ РК и введение в состав Министерства Национальной экономики РК с преобразованием Комитета госсанэпиднадзора в соответствии с Указом Президента РК № 691 от 13 ноября 2013 г. «Об Агентстве Комитет по защите прав потребителей, с передачей ему функций и полномочий в области:
  • 1) защиты прав потребителей — от Агентства РК по защите конкуренции (Антимонопольного агентства);
  • 2) санитарно-эпидемиологического благополучия населения — от МЗ РК;
  • 3) осуществления контроля и надзора за соблюдением требований, установленных техническими регламентами и нормативными документами по продукции и услугам, реализуемым потребителям, а также в области безопасности пищевой продукции на стадии ее реализации, — от Министерства индустрии и новых технологий РК.

Высокий уровень и тенденция роста заболеваемости внутрибольничных инфекций связана c несовершенством системы регистрации случаев и сокрытием факта выявления по принципу «не выносить сор из избы», отсутствием единых подходов в осуществлении профилактических и противоэпидемических мероприятий. Кроме того, анализ многолетней динамики заболеваемости госпитальными инфекциями в различных объектах здравоохранения по РК позволяет отметить, что они, зависят от множества факторов:

• 1. Снижения общего иммунитета у населения в целом в результате болезни или лечения.
• 2. Накопления и циркуляции в больничной среде условно-патогенных и патогенных высоковирулентных возбудителей с множественной устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам, вследствие использования одних и тех же препаратов многие годы.
• 3. Практики клиницистов «на всякий случай» дать антибиотик широкого спектра действия и подороже всем подряд при отсутствии показаний к антибиотикотерапии, а также при подготовке к плановым операциям за неделю до нее, в итоге у прооперированного обязательно ГСИ.
• 4. Закрытие собственных бактериологических лабораторий с их централизацией (например: в г. Алматы централизованная бактериологическая лаборатория: биосубстраты пациентов и из объектов больничной среды через весь город везут в ЦБЛ, памятуя о том, что есть возбудители особо чувствительные к температурным изменениям (например: Neisseria meningitides, в течение нескольких минут погибает в ликворе, сыворотке после забора материла, соответственно его и не обнаруживают).
• 5. Не качественного исполнения различных режимов в больницах. Например:
  • а) влажная уборка не соответствующая требованиям Постановления № 87 от 17.01.2012 г. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения»
  • б) Стерилизация и дезинфекция медицинского оборудования. Например: при прохождении флюрографии по инструкции положено экран протирать 70% спиртом после каждого пациента.

в) Профилактика профессиональной патологии — не прохождение ежегодных медосмотров, при этом санитарные книжки с печатями имеются у всех, кому это нужно? — для госпитального эпидемиолога, эпидемиолога госсанэпинадзора? кому они вредят? Им или все-таки себе!

По данным различных авторов [1−12] госпитальные инфекции до сих пор осложняют до 30% всех хирургических вмешательств, являются непосредственной причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице, удлиняют в среднем пребывание пациента на койке на 12−18 дней, в 2 и более раза увеличивают стоимость лечения.

Например, по данным В. И. Покровского с соавторами, 2011, в РФ ежегодно частота инфекций связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) более 30 000 случаев. Частота ИСМП ежегодно в Европейских странах по [3,4,5,6] составляет более 5 000 000 случаев.

Из всего вышесказанного логично предположить, что произойдут изменения в нормативно-законодательной базе, будут введены единые евростандарты (на несколько порядков более жесткие, чем действовавшие). Оказываемые различными организациями здравоохранения независимо от формы собственности медицинские услуги в принципе тоже должны будут соответствовать соответствующим единым Стандартам ЕЭС, да и за ошибки придется «дорого расплачиваться».

Особенно если учесть Мировой опыт борьбы с ВБИ, например: внедрение системы инфекционного контроля в работу стационаров в ряде стран США и Европы доказала свою эффективность, существуют убедительные доказательства, что только за счет информированности о деятельности Комитета инфекционного контроля (КИК), показатели внутрибольничной заболеваемости снизились не менее, чем на 30%. [1−12].

В США с 2005 года начат процесс реорганизации под названием: «Движение по обеспечению качества медицинской помощи (Division of Healthcare Quality Promotion)». Весь опыт, все технологии надзора за госпитальными инфекциями должны быть использованы для более широких целей: от устойчивости к антимикробным препаратам к медикаментозным осложнениям. Осложнения, ассоциированные с устройствами, процедурами и медикаментами, медицинские ошибки — приоритетные мишени для усилий по обеспечению качества медицинской помощи. [3].

С точки зрения экспертов ВОЗ, изложенной в последних руководствах, инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи ИСМП (HAIs) включает инфекции у пациентов, персонала, посетителей и других лиц, связанные с медицинским учреждением. [4].

3 июля 2006 года Россия вступила во Всемирный Альянс по безопасности пациентов, подписав Заявление о поддержке контроля над ВБИ в г. Москве на Международном совещании «Чистота — залог безопасности пациента». Основным приоритетом Альянса является предупреждение осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, среди которых инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи имеют важнейшее значение.

В РФ с 2011 г введена «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» во главе с В. И. Покровским и группой ученых и ведущих специалистов, 2011, соответствии с ней, теперь:

• 1. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСОМП) (Healthcare — associated infections) — любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации, в амбулаторно-поликлинических условиях или вне учреждения здравоохранения (на дому, в других учреждениях и пр.), а также у персонала учреждения здравоохранения в силу осуществления профессиональной деятельности.
• 2. Внутрибольничная инфекция (ВБИ) (hospital-acquired infection) — любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате оказания медицинской помощи в период его госпитализации в учреждение здравоохранения.
• 3. Инфекции в учреждении здравоохранения (infections in health care setting) на основе квалификационного признака «по месту инфицирования» подразделяются на:

ь инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи — ИСМП (health care-associated infections — HAIs);

ь заносы инфекции в учреждение здравоохранения (infections, brought in hospitals", «bringing infections», «community-acquired infections — CAIs of hospitalized patients). [3,4,5,6].

Выделяют также:

ь вынос инфекции из учреждения здравоохранения, ь внутриутробные инфекции.

В РК и РФ были проблемы с выявлением, регистрацией и расследованием случаев внутрибольничной инфекции у пациентов при и после госпитализации, тем более установление ВБИ как профессиональная патология и чтобы медицинские работники (врачи, медсестра, санитарки, тех. персонал). Что же теперь нас ожидает при вышеуказанных видах инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи плохо-хорошо, но хоть что-то выявляется во время госпитализации.

Инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи вне учреждения здравоохранения (на дому, в других учреждениях и пр.), т. е. если раньше пациента выписали «на умирание на дому, чтобы не портить статистику», то теперь если человек умрет дома, а в анамнезе будет госпитализация, а еще Управление, Департаменты по защите прав потребителей проведя расследование выявят госпитальный штамм и наличие оказания медицинской помощи (услуги), то это тоже будет ИСОМП.

А инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, например: по новой концепции — поствакцинальное осложнение; «холодный абцесс» и др. тоже будут определяться как ИСОМП.

инфекция здравоохранение медицинский помощь.

Рис. 1. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Новое в терминологии и классификации. (Ковалишена О.В., 2011, Москва) [5]

В зарубежной эпидемиологической практике выделяют также группы ИСМП:

• Ш Эндемические ИСМП (Endemic HAIs), связанные с индивидуальным риском и медицинскими процедурами. Данная группа составляет большинство ИСМП. [3,4,5,6]
• Ш Эпидемические ИСМП (Epidemic HAIs) — связанные случаи инфекции, обусловленные распространением инфекции от поступивших в стационар больных с инфекций, от общего фактора передачи или источника инфекции, при систематическом нарушении правил асептики и прочем. В отечественной эпидемиологии данная группа ИСМП отражена в терминах «эпидемическая заболеваемость», «эпидемическое неблагополучие», «вспышка». [3,4,5,6]
• Ш ИСМП как усиление эпидемической ситуации на территории (вне медицинского учреждения) (amplification of infections) — последствие передачи внебольничных инфекций пациентам, находящимся в медицинском учреждении, что приводит к усилению эпидемий инфекций на территории. Аналогично отечественному понятию «эпидемическое неблагополучие в медицинском учреждении», причина которого заключается в росте частоты заносов инфекции в медицинское учреждение и их дальнейшем распространении. [3,4,5,6]

Рис. 2. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Новое в терминологии и классификации. (Ковалишена О.В., 2011, Москва) [5]

Рис. 3. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Новое в терминологии и классификации. (Ковалишена О.В., 2011, Москва) [5]

В современных условиях развития Республики Казахстан и модернизации здравоохранения, направленной на повышение доступности и качества медико-социальной помощи, стратегическими целями и приоритетными государственными задачами является сохранение и укрепление здоровья населения. (Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ?аза?стан» на 2011 — 2015 годы [1]).

Принципиально важная информация «НЕЗНАНИЕ ЗАКОНОВ НЕ СНИМАЕТ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ», «все гениальное просто», я имею в виду, что же проще, есть Законы, Правила, нормативы, почему бы их не соблюдать, ведь все так просто и логично, а самое главное безопасно и безвредно, да и кстати выгоднее. Как, например, приготовить «ТОРТ» по рецепту лучше, чем по «памяти», всегда что-нибудь да забудешь, а «ТОРТ испорчен, а куча дорогих продуктов пропала».

В соответствии с Кодексом РК О здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК (с изменениями и дополнениями по состоянию на 11.04.2014 г.) [2] Государственная политика в области здравоохранения проводится на основе принципов:

• 1) обеспечения равенства прав граждан на получение безопасной, эффективной и качественной медицинской помощи;
• 2) солидарной ответственности государства, работодателей и граждан за сохранение и укрепление индивидуального и общественного здоровья;
• 3) охраны материнства и детства;
• 4) обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
• 5) приоритетности профилактической направленности в деятельности системы здравоохранения;
• 6) доступности медицинской помощи;
• 7) постоянного повышения качества медицинской помощи;
• 8) обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• 9) преемственности деятельности организаций здравоохранения при оказании медицинской помощи;
• 10) обеспечения непрерывности и преемственности медицинского и фармацевтического образования с использованием современных технологий обучения;
• 11) государственной поддержки отечественной медицинской науки, внедрения передовых достижений науки, техники и мирового опыта в области здравоохранения;
• 12) поощрения добровольного безвозмездного донорства;
• 13) государственной поддержки отечественных разработок и развития конкурентоспособной медицинской и фармацевтической промышленности;
• 14) участия общественных объединений в обеспечении прав граждан на охрану здоровья;
• 15)социальной ориентированности здравоохранения, направленной на удовлетворение потребностей, нужд населения и улучшение качества жизни;
• 16) содействия в формировании здорового образа жизни и здорового питания;
• 17) отнесения здоровья населения, безопасности, эффективности и качества лекарственных средств, к факторам обеспечения национальной безопасности.

В том же Кодексе РК [2] в статье 144. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование: (важно для всего населения).

• 4. Санитарные правила являются нормативными правовыми актами в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, устанавливающими санитарно-эпидемиологические требования (в том числе критерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания, предпринимательской и иной деятельности, продукции, работ и услуг для человека), несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний.
• 6. Нормативные правовые акты в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенические нормативы обязательны для исполнения всеми физическими и юридическими лицами, находящимися на территории Республики Казахстан.

В статье 145. Санитарно-эпидемиологические требования: (очень важно знать медицинским работников).

• 14) условиям труда, бытового обслуживания, медицинского обеспечения, специального и лечебно-профилактического питания; (условия работы медицинских работников)
• 15) условиям работы с биологическими и химическими веществами, ядами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами;
• 16) условиям работы с источниками физических факторов, оказывающих воздействие на человека;
• 19) обеспечению радиационной, химической, микробиологической, токсикологической, паразитологической безопасности;
• 20) нормативно-технической документации (стандартам, стандартам организаций, нормативным документам, рецептам), разрабатываемой на организацию работ и услуг, новые виды сырья, технологическое оборудование и процессы, инструментарий, продовольственное сырье и пищевые продукты, строительные материалы, источники ионизирующего излучения, тару, химические, биологические и лекарственные средства, упаковочные и полимерные материалы, парфюмерно-косметическую, полиграфическую продукцию и другие товары широкого потребления; (нормативы, которые обеспечат их безопасность и безвредность для человека)
• 22) условиям проведения стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения;
• 25) применению и использованию потенциально опасных химических и биологических веществ и определению их предельно допустимых концентраций;
• 26) организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в том числе по осуществлению санитарной охраны территории Республики Казахстан, введению ограничительных мероприятий, в том числе карантина, в отношении больных инфекционными и паразитарными заболеваниями, по проведению медицинских осмотров, профилактических прививок населения; (медицинские работники работают с больными и каждый день подвергаются риску заражения тем или иными инфекциями, и при этом не качественно проходят медосмотры, нанося вред не только себе, а самое главное заражают членов своих семей и еще удивляются почему они — 100% аллергики, болеют всеми болезнями намного тяжелее, чем другое население)

Это лишь не большие выкопировки из законодательства РК, которое ориентировано в первую очередь на предупреждение профессионального заражения медицинских работников, ведь если врачи, медсестра и другой медицинский персонал будет сам ЗДОРОВ и у них будут хорошие, благоприятные, безопасные условия труда, то есть оказывающие медицинские услуги специалисты научатся себя беречь и защищать, логично, что их услуги будут качественнее, безопаснее, безвреднее и конечно же прибыльнее. «Если человек себя не оберегает, значит, он себя не любит и не уважает, как он может защитить, любить и уважать других», а также в менеджменте есть аксиома: «один потенциальный потребитель приводит или уводит 50 потенциальных потребителей услуг» — по принципу «тряпичного телефона».

Указ Президента РК от 29 ноября 2010 года № 1113 Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ?аза?стан» на 2011 — 2015 годы.

Кодекс РК О здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК (с изменениями и дополнениями по состоянию на 11.04.2014 г.)

Gerberding J.L. CDC. Guidance on Public Reporting of Healthcare-Associated Infections: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2005.

Всемирная организация здравоохранения. WHO/HSE/EPR/2009.1 Основные компоненты для программ профилактики инфекций и инфекционного контроля// http: //www.who.int/ csr/ resources/ publications/ WHO HSE EPR 2009₁/ru/index.html) — ВОЗ, Женева, Швейцария, 2009.

Ковалишена О. В. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Новое в терминологии и классификации. Москва. 2011.

В.И. Покровский, В. Г. Акимкин, Н. И. Брико, Е. Б. Брусина, Л. П. Зуева, О. В. Ковалишена, В. Л. Стасенко, А. В. Тутельян, И. В. Фельдблюм, В. В. Шкарин. Внутрибольничные инфекции — новые горизонты профилактики. Москва. 2011.

Akiyoshi Frank M., Richardson Lann E., Deen Pat et al. Process and apparatus for reclaiming the components of used disposable sanitary articles.-№ 401 169.

Blumberg H.M., Watkins D., Hunter M. et al. Prevention of nosocomial transmission of tuberculosis (TB) by administrative controls: Infec. Diseases Soc. Amer. (IDSA) Meet., [Chicago, III], 1994 // Clin.Infec.Diseases.-1994.-Vol.19, № 3.

Кулешова Л.И., Пустоветова Е. В., Рубашкина Л. А. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. Серия «Медицина для вас». — Ростов н/Д: «Феникс», 2003. 352с.

Лосианци Д. Внутрибольничные инфекции. 1998. 256с.

Основы инфекционного контроля: Практическое руководство/ Американский международный союз здравоохранения.- Пер. с англ., 2-е изд.- М.: Альпина Паблишер, 2003. 478с.

Щербо А. П. Больничная гигиена. Руководство для врачей. Санкт-Петербург. изд. СПбМАПО, 2000. 489 с.