Анамнез. 
История болезни ребёнка-пациента с диагнозом Гастроэзофагальный рефлюкс средней степени тяжести

Жалобы

Основные:

Отрыжка воздухом, неприятное ощущение в груди после еды. Быстрое насыщение малым количеством пищи.

Неспецифические:

Предъявляет жалобы на отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания:

Болеет с 2-х лет, когда впервые появилась рвота, которая в дальнейшем носила периодический характер. За помощью к врачу не обращались. В мае 2014 года госпитализирован и обследован в ДРБ по поводу отрыжки воздухом, изжоги, снижения аппетитавыявлен гастроэзофагальный рефлюкс (по результатам PHметрии, по результатам ФГДС выявлен Helicobacter pylori, получал омепразол, мотилиум, метронидазол, кларитромицин. Состояние улучшилось, исчезла отрыжка и изжога, снижение аппетита сохранялось. В начале августа 2014 года вновь появилась отрыжка воздухом, изжога, ухудшение аппетита. Обострение ни с чем не связывают. По направлению участкового педиатра г. Емвы был направлен на госпитализацию в ДРБ с диагнозом Гастроэзофагальный рефлюкс. Состояние на момент поступления удовлетворительное.

Заключение

по анамнезу заболевания: Хроническое заболевание органа пищеварительной системы в стадии обострения.

Анамнез жизни

Антенатальный период развития:

Ребенок родился от IV беременности, которая протекала на фоне ОРЗ (в 16 нед), угроза выкидыша в 12 недель.

Наличие профессиональных вредностей во время беременности мать не отмечала. Условия жизни и питание были в тот период удовлетворительными.

При этом роды были вторыми срочными, в 40 недель. Родоусиление не проводилось. Околоплодные воды чистые, прозрачные в достаточном количестве. Состояние плаценты патологии не выявило. Продолжительность 9 часов.

Характеристика развития ребенка до 1 года

Период новорожденности:

• 1. длина тела — 51 см, масса при рождении — 3355 г, окружность головы — 36 см, окружность груди — 33 см;
• 2. крик при рождении был громкий, сразу после извлечения ребенка из чрева матери
• 3. оценка по шкале Апгар: 7 — 8 баллов
• 4. к груди ребенок был приложен сразу после рождения.
• 5. течение физиологических состояний периода адаптации: убыль массы: 80 г на вторые сутки, восстановление — на 6-е сутки, степень выраженности и продолжительность желтухикожные покровы были физиологической окраски, остаток пуповины отпал на 4-е сутки.
• 6. длительность пребывания в роддоме — 8 дней, масса при выписке: 3455 г.
• 7. характер вскармливания на l-ом месяце жизни: грудное, осуществлялось по требованию ребенка.
• 8. прибавка массы за l-ый месяц: 1140 г — достаточная
• 9. заболевания на 1-ом месяце жизни: отмечено не было.

Грудной (младенческий) период:

Физическое развитие:

Нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1-ом году жизни.

Нервно-психическое развитие (статика, моторика, эмоции, редречевое развитие):

Ребенок начал фиксировать взор в 1 мес, прослеживать взором — в 2 мес; удерживать голову — в 3 мес; переворачиваться со спины на живот — в 5 мес, с живота на спинув 6 мес; удерживать и брать игрушку — в 5 мес; садиться, сидеть — в 6 мес; ползать — в 7 мес; вставать с поддержкой — в 8 мес, самостоятельно и стоять — в 9 мес; ходить с поддержкой — в 10 мес, самостоятельно — в 12 мес; улыбаться — в 1 мес, смеяться — в 4 мес; узнавать мать и близких — в 5 мес; гулить — в 4 мес, произносить отдельные слоги — в 6 мес, лепетать — в 7 мес, произносить отдельные слова — 9 мес.

Вскармливание:

Грудное вскармливание осуществлялось до 5 мес., в 6 мес мальчик полностью был переведен на искусственное вскармливание, в связи с пониженной лактацией. Кормление осуществлялось по требованию ребенка.

Введение

фруктовых соков началось с 4 мес, фруктового пюре — с 5 мес., овощного пюре — с 5 мес, молочных каш — с 4 мес., творога — с 6 мес, желтка яйца — с 7 мес., мясо — с 7 мес, рыбу — с 9 мес., кефир — с 7 мес., хлеб — с 7 мес.

Прорезывание молочных зубов:

Средние резцы: нижние — 6 мес, верхние — 8 мес. Боковые резцы: нижние — 10 мес, верхние- 11 мес. Клыки: нижние — 19 мес, верхние — 19 мес. Первые премоляры: нижние — 14 мес, верхние — 13 мес. Вторые премоляры: нижние — 2 года (24 мес), верхние — 22 мес. К 1-му году жизни было 8 зубов.

Врачебное наблюдение:

На 1-ом году жизни: осмотр педиатром осуществлялся регулярно, с интервалом в 1 месяц. Диспансерные осмотры также осуществлялись неврологом, ортопедом, окулистом, хирургом, лором. В 4 мес. ХирургDS: Водянка яичек. Окулист — Ангиопатия сосудов сетчатки.

Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни: Водянка яичек -4 мес, Острый ринит-5 мес, ОРЗ-7 мес, ОРВИ -12 мес.

Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни):

• · Физическое развитие соответствовало возрасту, отклонений при этом не отмечалось.
• · Нервно-психическое развитие: отклонений не отмечалось
• · сроки появления молочных зубов указано выше
• · особенности питания ребенка: аппетит снижен, аллергии на пищевые продукты выявлено не было, употребляет не все виды продуктов (не любитгречку, морковь вареню, кефир).
• · посещает среднюю школу (3-й класс): с 7 лет, чувствует себя в школьном коллективе комфортно.
• · регулярность осмотров врача — педиатра и специалистов: гастроэнтеролог, окулист, хирург -1 раз в год.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ в 1год и 9 мес Острый гастрит, анемия I ст. в 1 год и 11 мес.

ОРВИ с острым гнойным конъюнктивитом в 2 года.

Аденовирусная инфекия в 2 года и 1 месяц.

Аденоды II ст. в 2 года и 2 мес.

ОРВИ в 2 года 4 мес ОРВИ в 2 года 5 мес Грыжесечение паховой грыжи справа в 2 года 9 мес ОРВИ в 2 года 10 мес ОРВИ в 3 года 5 мес Скарлатина в 3 года 8 мес ОРВИ в 4 года 9 мес.

Ветряная оспа в 4 года 10 мес ОРВИ в 5 лет 3 мес.

ОРВИ в 5 лет 4 мес Острый двухсторонний гайморит. Аденоиды II ст. в 5 лет 8 мес ОРВИ в 5 лет 9 мес Острая левосторонняя пневмония в 6 лет ОРВИ в 6 лет 6 мес ОРВИ в 6 лет 7 мес. Аденоиды III ст.

Профилактические прививки и проба Манту:

Прививки:

Вакцинация АКДС (0,5мл в/м).

• 11.10.05 (3 мес)
• 29.11.05 (5 мес)
• 31.01.06. (7 мес)

Ревакцинация АКДС (0,5 мл в/м) 1)30.01.07. (18 мес).

2)25.11.12 (7 лет) Гепатит В V1 -24.06.05 0,5 мл (1-е сутки).

V2−26.07.05 0,5 мл (1 мес).

V3 -31.01.06 0,5 мл (6 мес) Корь 11.07.06 0,5 (12 мес) Краснуха 11.07.06 0,5 (12 мес) Эпидпаротит 11.07.06 0,5 (12 мес) Полиомиелит 25.09.05 4 капли (3 мес).

• 24.11.05 4 капли (5 мес)
• 05.01.06 4 капли (6 мес)
• 26.08.07 4 капли (2 года и 2 мес)

БЦЖ-М 01.07.05.

Ревакцинация 1) 16.06.12 (7 лет) Пробы Манту:

• 27.06.06 (1 год) — р 7 мм
• 06.07.07 (2 года)-р 6 мм
• 19.09.08 (3 года) -р 8 мм
• 06.10.09 (4 года) — 7 мм
• 26.09.10 (5 лет) -р 6 мм
• 27.09.11 (6лет)-7мм
• 16.03.12 (6 лет)-р 10 мм
• 16.10.12 (7 лет) -р 6 мм
• 12.10.13 (8лет)-р 6 мм

Аллергологический анамнез:

Не отягощен.

Семейный анамнез:

Мать 37 лет. Национальностьазербайджанка, повар-кондитер, здорова, без вредных привычек, группа крови II (В) Rh (+). Число беременностей -3, 1) 1997 год. Срочные роды (масса -2940) 2) 2000 г замершая беременность в сроке 6−7 нед, 3) 2001 г. Замершая беременность в сроке 6−7 нед.4) 2005 г. Срочные роды (масса — 3355). В течение беременности угроза прерывания беременности на сроке 12 нед.

В настоящее время в семье 2 ребенка. 17лет, 9 лет.

Генеологическое дерево:

Линия матери.

Прабабушка умерла от обширного инфаркта миокарда, в возрасте 62 лет.

Прадедушка жив. Гипертоническая болезнь. ХСН.

Бабушка жива. Сахарный диабет 2 типа.

Дедушка жив. Здоров.

Мать. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Аллергический дерматит.

Линия отца:

Прабабушка умерла по неизвестным причинам.

Прадедушка умер от прободной язвы желудка.

Бабушка жива. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение.

Дедушка жив. Язвенная болезнь желудка.

Отец. Гастрит.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез:

Ребенок проживает вместе с родителями, в полноценной семье. Жилищно-бытовые условия — удовлетворительные — частный дом. Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку удовлетворительное. Материальное обеспечение достаточное. Ребенок имеет отдельную комнату с достаточным количеством игрушек, одежды. Уход за ребенком осуществляется достаточный.

Распорядок дня:

Сон 10 часов, встает в 7 утра, завтракает, в 8.15 — уроки, в первом перерыве завтракает второй раз, во втором — обедает, окончание уроков в 13 часов, посещает продленку, домой приходит в 18:00, ужинает затем занимается домашней подготовкой. В 21 час ложится спать. Различные спортивные секции не посещает.

Питание: 7.20 — завтрак (чай), 10 часов — завтрак в школе (чай с булочкой), в 12 часов — обед (суп), в 14 часов — полдник (кисель или компот), в 18 часов — ужин (овощи, крупы). Любимые продукты — овощи и фрукты. Не любит рыбу, кашу, мясо, кефир, молоко, запеканку.

Успеваемость в школе удовлетворительная, в школьном коллективе чувствует себя комфортно.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Контактов с инфекционными больными отмечено не было.