Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст.

Образование.

Профессия.

Место работы.

Место жительства.

Дата и час поступления в стационар.

Кем направлен больной.

Диагноз направившего учреждения.

Диагноз при поступлении.

Клинический диагноз: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания.

Операция (название, дата, если больной не оперирован, отметить — не было).

Осложнения операции.

Дата выписки.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Излагаются на момент курации.

Вначале перечисляются жалобы, обусловленные основным заболевани-ем, а затем, связанные с сопутствующими болезнями. Их изложение долж-но быть лаконичным и конкретным.

Болевой синдром нуждается в тщательной детализации: необходимо ука-зать локализацию и интенсивность болей, причинную зависимость (связь с приемом пищи, физическими, психоэмоциональными факторами и т. д.), их иррадиацию, сочетание с диспепсическими, дизурическими, кишечными расстройствами, температурную реакцию организма.

При ряде хронических заболеваний органов брюшной полости, сопро-вождающихся приступами болей в анамнезе, жалоб со стороны больных на момент курации может не быть. Тем не менее и в подобных случаях в данном разделе следует дать подробное описание этих приступов с указанием их пе-риодичности и продолжительности, вариантов купирования.