«Применение левоноргестрел — внутриматочной системы» «Мирена» «в лечении аденомиоза и гиперпластических процессов»

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с неуклонным ростом этого патологического процесса в структуре гинекологической заболеваемости. Частота его колеблется от 12% до50% у больных репродуктивного возраста [72, 9, 18, 121, 136]. На III Мировом конгрессе по эндометриозу в Брюсселе (1992), это патологическое состояние стали рассматривать в качестве новой болезни цивилизации [30].

Распространенной локализацией является аденомиоз, удельная частота которого достигает 53−80% в структуре эндометриоза [27, 30, 119, 100].

Проблема аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями менструальной и генеративной функций[38]. Контингент этих больных относится к особо страдающим. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие, приводящие к анемизации, маточные кровотечения, расстройство функций жизненно важных органов и систем, снижающие трудоспособность и качество жизни больных, определяют не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы [18, 129].

За последние годы предложено множество различных консервативных и оперативных методов лечения аденомиоза, однако не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику ведения его. Хирургический метод является основным, и в настоящее время большинство гинекологов считают его единственно радикальным в лечении эндометриоидных пораже-ний[36, 14, 9, 129]. При эндометриоидной болезни, адаптация к хирургическому стрессу протекает на пределе физиологических возможностей: выявляется дисфункция показателей иммунной и биохимической систем при наличии длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможна неблагоприятная реакция адаптации [33, 19]. Примечательно, что при начальных стадиях заболевания возможен дифференцированный подход в лечении у не реализовавших свою репродуктивную функцию больных адено-миозом, ассоциированным с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия.

В настоящее время не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику терапии этих больных, при этом гормональная терапия занимает ведущее место. Разработка новых современных препаратов расширила возможности консервативного лечения аденомиоза, при этом ведущее место занимает гормональная терапия. Наибольшую практическую ценность из всего арсенала препаратов в настоящее время представляют агонисты го-надотропин-рилизинг гормонов, антигонадотропины, антигестагены, прогес-тагены. Указанные препараты зарекомендовали себя как высоко эффективные в лечении начальных проявлений эндометриоза и у больных репродуктивного возраста, не выполнивших генеративную функцию. Однако применение системной гормонмодулирующей терапии сопровождается рядом нежелательных эффектов: прибавка массы тела, гирсутизм, диспепсические явления, уменьшение либидо, аллергические реакции, уменьшение размеров молочных желез, остеопороз, акне вульгарис, потливость [19, 113, 101, 186]. У больных эндометриозом, кроме того, более выражено их влияние на паренхиматозные органы [9, 116,135].

Левоноргестрел-рилизинг система «Мирена» обладает основным ло.

V" V" кальным действием на эндометрии, минимизированным системным и значительно низким числом побочных эффектов: отсутствуют эстрогензависимые реакции, воспалительные заболевания органов малого таза [1, 2, 48, 147], вместе с тем получены хорошие результаты лечения вторичной дисменореи и меноррагий [135,196].

В доступной литературе данные о применении «Мирены» для лечения аденомиоза немногочисленны и противоречивы. Отсутствует научнообоснованная информация об особенностях лечебного воздействия ЛНГ-ВМС «Мирена» на течение аденомиоза различной степени распространения, ассо-циорованного с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия у больных репродуктивного и перименопау-зального возрастов, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности консервативной терапии аденомиоза и со-четанных гиперпластических процессов матки в репродуктивном и периме-нопаузальном периодах путем применения левоноргестрел внутриматочной системы.

Задачи исследования.

1. Изучить воздействие ЛНГ-ВМС на менструальную функцию, интенсивность болевого синдрома, размеры узлов лейомиомы и структуру эндометрия у больных аденомиозом и сочетанными гиперпластическими процессами матки в динамике.

2. Установить влияние ЛНГ-ВМС на показатели НЬ, сывороточного железа, ферритина, уровней гонадотропных и стероидных гормонов, он-комаркеров в процессе лечения.

3. Изучить частоту побочных реакций и возможных осложнений и их выраженность при использовании ЛНГ — ВМС в сравнении с, а — ГнРГ у обследованных больных.

4. Оценить качество жизни больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки в динамике, на фоне терапии ЛНГ — ВМС.

Объем и объект исследования.

Проведено обследование и наблюдение 69 больных репродуктивного и i перименопаузального возрастов с аденомиозом и его сочетанием с лейомио-мой матки и гиперпластичсекими процессами эндометрия, получавших лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена».

У 72 пациенток с указанным патологическим процессом, использовалась терапия, а — ГнРГ «Золадекс».

Комплексное обследование и лечение больных осуществлялось на базе гинекологического отделения СККЦ СВМП, Центра планирования семьи и репродукции Краевого клинического консультативно-диагностического центра, гинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополя. Все клинические исследования, математический анализ выполнены лично автором, под руководством заведующих структурными подразделениями, отделений функциональной диагностики, клинической лаборатории.

Новизна исследования.

Получены новые данные о лечебном эффекте ЛНГ-ВМС у больных аденомиозом I-II степени распространения и его сочетанием с гиперпластическими процессами эндометрия и миометрия.

Представлены сведения о влиянии ЛНГ — ВМС на менструальную функцию, болевой синдром, размеры узлов лецомиомы матки на фоне терапии ЛНГ-ВМС.

Проведена оценка воздействия ЛНГ — ВМС на показатели онкомарке-ров, стероидных гормонов и гематологические в динамике лечения.

Получены данные о наличии побочных эффектов и их выраженность, в процессе терапии ЛНГ — ВМС у больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки.

Получены новые данные при оценке качества жизни указанного контингента больных, с помощью специального опросника SF-36.

Ожидаемые результаты.

На основании выполненных исследований получены данные об изменении уровней онкомаркеров, параметров гормонов сыворотки крови, при аденомиозе и сочетанных патологических состояниях, в динамике на фоне лечебного применения «Мирены».

Установлена эффективность и приемлемость ЛНГ-ВМС «Мирена» в сравнении с другими методами терапии.

Показаны преимущества ЛНГ-ВМС «Мирена» для использования у больных с аденомиозом и сочетанными гиперпластическими процессами.

Получены данные о побочных реакциях в период использования ЛНГ ВМС при аденомиозе и гиперпластических процессах эндометрия и миомет-рия.

Практическая значимость.

1. Полученные результаты позволили разработать рекомендации для практического здравоохранения о возможном использовании ЛНГ — ВМС «Мирена» для консервативного лечения аденомиоза, ассоциированного с гиперпластическими процессами матки с учетом возможных побочных эффектов.

2. Оценка динамики результатов онкомаркеров, гормонов крови, УЗкритериев, позволила осуществлять мониторинг проводимой терапии.

3. Выполненные исследования позволили подтвердить возможность использования «Мирены» в терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия как противорецидивное лечение в позднем репродуктивном периоде и в перименопаузе, а также для профилактики и лечения анемии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На фоне применения ЛНГ-ВМС изменяется характер менструальной функции и величина кровопотери, нормализуются показатели НЬ, сывороточного железа и ферритина, уменьшаются болевой индекс, объем матки.

2. ЛНГ-ВМС приводит к стабилизации размеров узлов лейомиомы, снижает величину М-эха, обладает супрессивным действием на эндометрий.

3. У больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки, происходит улучшение показателей физического и психологического компонентов здоровья, что повышает уровень качества жизни.

Личное участие автора в разработке проблемы.

В ходе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено: — планирование исследования;

— подбор больных основной (69 чел.) и контрольной (72 чел.) группы;

— введение в полость матки пациентам основной группы ЛНГ ВМС «Мирена»;

— Пайпель-биопсия эндометрия (141 исследование);

— наблюдение больных в процессе лечения, ведение индивидуальных карт пациентов на бумажном и электронном носителях;

— анализ результатов клинико-лабораторных исследований на фоне терапии;

— математическая обработка полученных результатов;

— подготовка иллюстративного материала;

— публикация основных результатов исследований (6 работ в соавторстве с научным руководителем д.м.н. профессором Гаспарян С.А.).

Апробация диссертационного материала.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Ставропольской Краевой научно-практической конференции акушеров — гинекологов (г. Кисловодск, 2005, 2006), Городской клинической конференции акушеров-гинекологов (г. Ставрополь, 2006), VII и VIII Всероссийских научных Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006). Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии СтГМА.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Ставрополягинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополяотделения гинекологии МУЗ «Ессентукский родильный дом», отделения гинекологии Негосударственного учреждения здравоохранения железнодорожная отделенческая больница станции Минеральные Воды.

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА).

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе: одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ, пять в сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиография включает 206 источников литературы, в том числе 92 отечественных и 114 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. ЛНГ-ВМС является высокоэффективной системой для лечения аденомиоза 1-Й степени, ассоциированного с межмышечной и подбрюшинной лейомиомой тела матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия, обладает основным локальным и минимизированным системным действием.

2. ЛНГ-ВМС приводит к нормализации менструальной функции: у 17 (24,6%) больных отмечена стойкая нормализация менструального цикла, у 35 (50,8%) — опсоменорея, у 17 (24,6%) — аменореяэффективно устраняет дис-менорею, уменьшает БИ в среднем на 68,7% по клиническим группамразмеры матки — на 13,7%- с тенденцией к уменьшению среднего размера узлов лейомиомыпри гиперпластических процессах эндометрия — в 79,8%(55) наблюдений железистый эпителий не имеет функциональной активности, эндометрий атрофичный, строма — с децидуальноподобной реакцией.

3 ЛНГ-ВМС через 12 месяцев приводит к повышению показателей гемоглобина в среднем на 25,4%- сывороточного железа на 59,1%- ферритина крови на 76,4%. Уровни стероидных гормонов достоверно не изменяются на фоне терапии ЛНГ — ВМС. Показатели уровней ЛГ в процессе лечения ЛНГВМС достоверно не изменяются, ФСГ снижается на 33,3%, оставаясь в пределах нормативных значений. Показатель СА -125 уменьшается на 63,5%.

4 Побочные эффекты ЛНГ — ВМС в виде преходящих ациклических кровянистых выделений в первые 3−4 месяца наблюдаются у 82,6% больных, через 12 месяцев у 4%- функциональных кист яичников у 33,3% через 3 -4 месяца.

5. Использование ЛНГ — ВМС в терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия достоверно улучшает параметры ролевого физического функционирования (73 балла), интенсивности боли (78 баллов), общего состояния здоровья (89 баллов) и жизненной активности (90 баллов), что улучшает показатели как физического, так и психологического компонентов здоровья, повышая уровень качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Использование ЛНГ-ВМС целесообразно при начальных стадиях аденомиоза (1−2 ст.) в сочетании с гиперпластическими процессами миометрия и эндометрия (простая железисто — кистозная гиперплазия эндометрия).

2. Пациенткам, получавшим ранее консервативное лечение аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия а-ГнРГ, в последующем как противорецидивную терапию рекомендовать применение ЛНГ — ВМС «Мирена».

3. В комплексе диагностических манипуляций до введения ЛНГ — ВМС необходимо включать гормональный, инфекционный скрининги, ультразвуковое сканирование трансвагинальным доступом, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия.

4. В течение первого года терапии ЛНГ — ВМС ультразвуковое сканирование необходимо проводить через 3, 6, 12 месяцев после введения для контроля расположения в полости матки, величины М-эхо, состояния яичников. При наличии функциональных кист яичников проведение дополнительной терапии не требуется.

5. При наличии ациклических кровянистых выделений в процессе первых 3−4 месяцев терапии ЛНГВМС дополнительная терапия не требуется.