Система медицинской и вневедомственной экспертизы. 
Объем и качество медицинской помощи в условиях страховой медицины

Ведомственный контроль делится на внутренний, проводимый специалистами (экспертами) медицинского учреждения, и внешний, проводимый специалистами (экспертами) органов управления здравоохранения. Вневедомственный (общественный) контроль за медицинской деятельностью — это контроль со стороны представителей медицинских общественных организаций, страховых компаний, ТФОМС за соблюдением требований стандартов и прав пациентов. Составными элементами системы контроля качества медицинской помощи являются: участники контроля качества медицинской помощи (кто должен осуществлять контроль), средства (с помощью чего осуществляется контроль), механизмы (последовательность осуществления контроля).

Приказ ФФОМС от 20.01.1997 № 9 «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС» .

Задачи:

• *участие в обеспечении прав граждан на получение своевременной медицинской помощи надлежащего качества и объема;
• *организация системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи на территории области;
• *взаимодействие с ЛПУ и СМО по вопросам организации экспертизы качества медицинской помощи;
• *участие в разработке законодательных и нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию государственной политики в области ОМС граждан по вопросам организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях ОМС, разработки механизма и методов проведения экспертизы качества медицинской помощи и применения санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
• *участие в подготовке заключений по проектам законодательных и нормативных актов, касающихся вопросов экспертизы качества медицинской помощи;
• *изучение и обобщение опыта работы экспертных служб СМО по проведению экспертизы качества медицинской помощи;
• *осуществление контроля и оказание практической помощи межрайонным филиалам АОФОМС, другим субъектам ОМС по вопросам организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи населению территории области;
• *предоставление информации по деятельности подразделения руководству АОФОМС с целью проведения организационных мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи.

Функции:

• *совместно с другими структурными подразделениями АОФОМС разрабатывает и осуществляет мероприятия, направленные на реализацию государственной политики в части совершенствования экспертизы качества медицинской помощи;
• *разрабатывает нормативно-методические документы территориального уровня по вопросам организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• *организует проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, повторной экспертизы (метаэкспертизы) по принятой на территории области методике;
• *осуществляет взаимодействие с департаментом здравоохранения Архангельской области, лицензионно-аккредитационной комиссией, медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями, СМО, независимыми экспертными организациями по вопросам, касающимся организационно-методического и правового обеспечения экспертизы качества медицинской помощи;
• *проводит анализ деятельности АОФОМС, его межрайонных филиалов, других участников и субъектов ОМС по выполнению принятых законодательно-нормативных документов в части вопросов, находящихся в компетенции отдела;
• *принимает участие в подготовке и проведении совещаний, семинаров, научно-практических конференций;
• *осуществляет работу с письмами, запросами, жалобами по вопросам, находящимся в компетенции отдела;
• *проводит разъяснительную работу среди медицинских работников и населения об их правах, обязанностях и ответственности в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

В настоящее время вневедомственная экспертиза осуществляется в два этапа: 1 этап — текущая экспертиза (или скрининг качества медицинской помощи) 2 этап — адресная углубленная экспертиза качества медицинской помощи.

Внутриведомственный контроль:

• 1. Заведующий отделением
• 2. Зам. Главного врача по лечебной части
• 3. Клинико-экспертная комиссия
• 4. Экспертная комиссия городского комитета по здравоохранению
• 5. Экспертная комиссия областного комитета по здравоохранению

Процесс оценки КМП включает три этапа:

• 1) Выявление врачебных ошибок
• 2) Определение всего спектра и их последствий
• 3) Обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения

Основные направления изучения КМП:

• — изучение медицинских технологий
• — анализ результатов лечения
• — анализ риска ятрогений
• — оценка степени удовлетворенности пациента от контакта с медицинской системой

Группы методов анализа качества медицинской помощи.

• 1. Методы, основанные на результатах оказания помощи.
• 2. Экономические (стоимостные) методы
• 3. Экспертные методы.

Группы оценки КМП по ВОЗ:

• 1. Оценка отступлений от нормы
• 2. Скрининг в соответствии с критерием
• 3. Многофакторные показатели
• 4. Методы малых групп
• 5. Опросы

Требования к системам и методам оценки КМП.

• 1) Отражать суть врачебной деятельности, т. е. оценивать качество основных элементов взаимодействий
• 2) Быть доступными для широкой группы врачей
• 3) Использоваться для оценки преемственности между этапами медицинской помощи
• 4) Оценивать действия врача, направленные на устранение ошибок предшествующих этапов медицинской помощи.
• 5) Устанавливать типичные ошибки врачебной деятельности
• 6) Использоваться независимо от изменения элементов технологии оказания медицинской помощи и регистрации данных экспертизы.
• 7) Минимизировать субъективизм оценки КМП и регистрации данных экспертизы.
• 8) Предоставлять возможность количественной оценки качества.
• 9) Предоставлять возможность обоснования любой врачебной ошибки
• 10) Устанавливать рациональность использования реально существующих ресурсов медицинского учреждения.
• 11) Быть доступной для широкого круга потребителей медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан.

Если попытаться представить систему защиты пациента от некачественной медицинской помощи, то она окажется весьма сложной и во многих разделах законодательно не обеспеченной, тут и субъекты медицинского страхования, и ЛПУ, и органы управления здравоохранением, и научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения и многие другие, которые имеют определенные функции в подготовке, обеспечении, оказании и оценке уровня доступности и качества медицинской помощи.

Вся эта сложная система состоит из достаточного числа элементов, которые представляют одну из трех сторон:

• 1. Производители медицинских услуг, по функциональным признакам их представляют ЛПУ, аптечные учреждения, органы управления здравоохранением, местная администрация, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские учреждения медицинского профиля.
• 2. Потребители медицинских услуг, их представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т. ч. Союз потребителей РФ.
• 3. Страховые медицинские организации — Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.

Таким образом, в сложившейся ситуации в России выполнение функций защиты прав граждан на оказание качественной и безопасной медицинской помощи возлагается на представителей всех трех сторон:

• *органы государственного управления;
• *профсоюзные организации;
• *общественные организации, в т. ч. Союз потребителей РФ;
• *страховые медицинские организации;
• *Госстандарт РФ;
• *Государственный комитет по антимонопольной политике РФ.

Органы государственного управления осуществляют свои функции в соответствии со статьей 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и статьей 42 Закона РФ «О защите прав потребителей».

В соответствии с существующим законодательством России органы управления здравоохранением отвечают за готовность медицинских учреждений оказывать медицинскую помощь надлежащего качества. Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:

• *профессиональную подготовку медицинских кадров;
• *необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;
• *развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• *субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной базовой программы;
• *оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;
• *финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях;
• *организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.

Таким образом, органы управления здравоохранением территории обеспечивают внутриведомственный контроль КМП, параллельно координируя деятельность сети ЛПУ и лицензионно-аккредитационной комиссии по соответствию потребностям населения тех или иных видов и объемов медицинской помощи. Что касается непосредственно ЛПУ, то в них проводится также внутриведомственный контроль КМП с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте.

Фонды ОМС и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК) осуществляют государственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. ЛАК проводит объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям.