Лечение. 
Сепсис в акушерстве

Терапия больных послеродовым сепсисом должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции.

Основополагающими принципами лечения сепсиса являются:

• * немедленная госпитализация пациентки в отделение акушерской реанимации или интенсивной терапии;
• * коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии под постоянным мониторингом гемодинамических показателей;
• * поддержание адекватной вентиляции и газообмена;
• * нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание;
• * своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем;
• * антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем (до начала антибиотикотерапии (АБТ) необходимо сделать как минимум два посева);
• * иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия;
• * хирургическая санация очага инфекции.

Правильный выбор и соблюдение указанных принципов позволяют ограничить гнойный процесс и предотвратить развитие дальнейших осложнений в виде распространения метастатических гнойных очагов и прогрессирования интоксикации.

Требования к АБТ при лечении сепсиса:

• * АБТ следует начинать в течение первого часа с момента распознавания тяжелого сепсиса после проведения бактериологических посевов из предполагаемых очагов инфекции;
• * стартовая эмпирическая АБТ может проводиться разными способами;
• * начинать лечение следует с одного или с двух препаратов, действующих на предполагаемый источник инфекции;
• * при выборе препаратов необходимо руководствоваться результатами бактериологического мониторинга в данном лечебном учреждении;
• * антибактериальный режим следует переоценивать через 48−72 ч и при неэффективности антибиотика заменять его другим.

Препараты выбора в АБТ сепсиса представлены на схеме 4.

Ведущую роль в АБТ сепсиса занимают фторхинолоны.

В качестве стартовой эмпирической терапии они могут применяться:

• * при вынужденном прерывании беременности, когда нет надежды на получение жизнеспособного плода;
• * при замершей беременности или антенатальной гибели плода;
• * когда риск для жизни женщины выше риска побочных эффектов от применения фторхинолонов;
• * при акушерском сепсисе;
• * при перитоните после кесарева сечения;
• * при тяжелой экстрагенитальной инфекции;
• * при высокотравматичных акушерских операциях.

В качестве лекарственного средства для лечения акушерского сепсиса может быть рекомендован фторхинолон IV поколения — гатифлоксацин.

Гатифлоксацин эффективен в отношении таких микроорганизмов:

• * грамположительных, грамотрицательных, резистентных к пенициллину, метициллину, аминогликозидам, цефалоспоринам, макролидам и тетрациклинам;
• * анаэробов (Bacteroides, Fusobacterium, C. perfringes);
• * атипичных возбудителей (C. pneumoniae, C. trachomatis, M. pneumoniae, Ureaplasma, M. tuberculosae).

Гатифлоксацин применяется в дозе 400 мг/сут одноразово внутривенно в течение 7−10 сут.

Современным антианаэробным и антипротозойным средством лечения сепсиса является орнидазол.

Спектр действия орнидазола:

• * облигатные анаэробы (Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp.);
• * анаэробные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus spp.);
• * H. pylory;
• * протозойная инфекция (T. vaginalis, T. hominis, E. histolytica, L. intestinalis).

Возможна ступенчатая терапия орнидазолом: 500 мг (100 мл) 2 раза в сутки внутривенно в течение 3−5 сут или по 500 мг per os 2 раза в сутки в течение 5 сут.

В лечении сепсиса также применяется иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия.

Существуют убедительные доказательства эффективности внутривенного применения поликлональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином [8].

Учитывая отсутствие у нас в стране поликлональных иммуноглобулинов, в комплексной терапии септического шока и сепсиса целесообразно применение пентоксифиллина.

С этой же целью оправданно назначение дипиридамола [9].

Кроме консервативного лечения, в терапии акушерского сепсиса также используется хирургическая санация очага инфекции.

Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами являются:

• * отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии;
• * наличие гноя в матке;
• * маточное кровотечение на фоне сепсиса;
• * гнойные образования в области придатков матки;
• * выявление с помощью УЗИ остатков плодного яйца или последа в полости матки (возможна вакуумная ручная аспирация).

Следует отметить, что тщательное обезболивание должно проводиться не только в послеоперационном периоде, но и при любых инвазивных процедурах. Оно может осуществляться с помощью рофекоксиба. Это высокоселективный ингибитор циклооксигеназы 2-го типа, который рекомендуется применять внутримышечно в дозе 25−50 мг/сут одноразово или рer os по 25 мг 1 раз в сутки (противопоказан при лактации).

С целью локальной антимикробной терапии рекомендуется назначать хлорид деквалиния. Препарат эффективен при грамположительной и грамотрицательной флоре (в т.ч. E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Bacteroides, Candida, T. vaginalis и др.) и может применяться по 1 таблетке интравагинально № 10.

Восстановление вагинальной флоры после массивной АБТ целесообразно проводить с помощью препарата гинофлор, в состав которого входят: лактобациллы — 100 млн, лактоза — 600 мг, эстриол — 0,03 мг. Препарат назначается по 1 таблетке интравагинально № 12.

Комплекс мероприятий по профилактике ГВЗ при кесаревом сечении:

• * периоперационная антибиотикопрофилактика препаратом широкого спектра действия с учетом данных бактериологического мониторинга (эффективность 95,7%);
• * обработка полости матки после удаления последа 1-процентным водным раствором бетадина (снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений [ГВО] в 1,5−2 раза);
• * ушивание раны на матке однорядным викриловым швом (частота ГВО снижается в 7−8 раз);
• * дренирование брюшной полости через контрапертурный дренаж на 24−48 ч (контроль на гемостаз);
• * наложение косметического шва на кожу синтетическим гипоаллергенным шовным материалом (проленом);
• * восстановление кровопотери путем периоперационной гемодилюции растворами кристаллоидов, аутогемотрансфузии.

После стабилизации состояния пациентки возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, плазмосорбции, квантовой аутогемотерапии). Установлено, что при развернутой картине полиорганной недостаточности эти методы повышают летальность больных [10].

Вместе с тем многочисленные данные российских коллег свидетельствуют о том, что применение в первые сутки септического шока эфферентных методов, в частности плазмафереза и экстракорпоральной детоксикации, повышает выживаемость больных до 95%. Однако чем позже начато лечение с помощью этих методов, тем хуже прогноз [2, 11].