Антимикробная терапия хронического бактериального простатита в свете данных этиологии и патогенеза

Хронический простатит является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин до 50 лет [1, 39, 46, 131, 135, 174]. Общеизвестно, что около половины взрослых мужчин в своей жизни хотя бы один раз сталкиваются с проявлениями этого заболевания [2, 40, 128]. Согласно классификации, принятой в 1995 г рабочей группой по хроническому простатиту Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH), хронический простатит разделен на бактериальный (категория II) и абактериальный/ синдром хронической тазовой боли (категория III) [112, 199]. На долю хронического абактериального простатита приходится до 80% случаев заболевания, в то время как только у 5−15% больных удается обнаружить инфекционный агент, а следовательно отнести их к хроническому бактериальному простатиту [16, 110, 177]. Несмотря на многочисленные исследования по изучению роли различных микроорганизмов в этиологии хронического бактериального простатита, на сегодняшний день несомненными патогенами признаны только грамотрицательные бактерии, в то время как этиологическая роль грамположительной флоры до сих пор не определена [14, 16, 25, 33, 34, 36, 43, 48, 57, 116]. Таким образом, микробиологические исследования, направленные на определение роли различных микроорганизмов в развитии заболевания актуальны наряду с изучением других факторов, способствующих развитию симптоматики простатита.

После всестороннего обследования и идентификации этиологического агента возникает необходимость назначения больному с ХБП антимикробной терапии с учетом данных антибиотикограммы. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относятся: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани железы, секрете ПЖ и сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий [10, 18, 21, 36]. Идеальный* антибактериальные препарат для лечения ХБП должен: быть жирорастворимымслабо щелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим: — максимальной: концентрации препарата в ЕЖ [37, 45, 55, 141,168];

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций* мочевыводящих путей и инфекций! репродуктивной системы у мужчину принятым: в 2001 г, длительность антимикробной терапии ХБП? фторхинолонами или триметопримом должна составлять. 2 нед (после установления) предварительного диагноза) [26]. После повторного обследования^ больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4−6 нед только при положительномрезультате микробиологического исследованиясекрета простаты^ взятого до начала: леченияшли в случае, если у больного улучшилось состояние после приемам антимикробных препаратов Единственной группой: антимикробных препаратовактивных в отношении бактерий, обуславливающих развитие ХБП и способных влиять на микроорганизмы, заключенные в экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, являются: фторхинолоны [10, 18, 21, 30- 31, 32, 44, 56, 66, 85]. Только фторхинолоны III иIV поколений проявляют активность как. в отношении грам-отрицательных и грам-положительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также способнывоздействовать на бактерии в биологических пленках [32, 37, 58, 85, 182, 183- 197, 198, 204]. Следует отметить, что эти фторхинолоны способны в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани и секрете ПЖ и в эякуляте [140]. Таким образом, на сегодняшний день изучение эффективности и безопасности фторхинолонов III и IV поколений при лечении ХБП является нерешенной и актуальной проблемой наряду с определением достаточных для обеспечения эрадикации патогена сроков терапии.

Особой проблемой также является лечение больных, у которых после проведения эффективной антимикробной терапии ХБП, сохраняются симптомы тазовой боли. Согласно современным представлениям одной из причин большинства болевых синдромов являются функциональные расстройства, приводящие к различным органическим нарушениям [106, 203]. Наиболее вероятно, что хронический простатит является полиэтиологическим заболеванием с многофакторным набором патогенетических механизмов [39, 202]. В последнее время ХП все чаще рассматривается в качестве каскада событий после действия определенных пусковых факторов [132, 154]. На современном этапе одним из основных вопросов, ответ на который возможно дополнит недостающее звено во взаимосвязи предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов хронического простатита, является вопрос первичности нейрогенных нарушений, приводящих к «нейрогенному воспалению» предстательной железы или инфекционного воспаления простаты, приводящего к нейрогенным рассройствам с последующим развитием хронической тазовой боли [137,191, 165, 169, 196, 202].

В связи с вышеизложенным, в последнее время пристальное внимание специалистов привлекает изучение различных факторов патогенеза ХБП, в частности дисфункции мышц тазового дна вследствие нарушения их периферической иннервации [22, 24, 137, 203]. Основным методом диагностики таких расстройств является электромиографическое исследование [52]. Поэтому изучение диагностических возможностей данного метода при синдроме хронической тазовой болисохраняющемся после успешной этиотропной терапии хронического бактериального простатита, представляет особый интерес.

В настоящее время продолжаются дискуссии о методах коррекции синдрома хронической тазовой боли. При подозрении на дисфункцию мышц тазового дна может быть эффективной электростимуляция нервов, исходящих из сакрального отдела спинного мозга, механизм действия которой направлен на восстановление функциональной целостности сакрального центра ЦНС и нейромышечного аппарата тазового дна [22, 23, 196]. Данный метод не применялся у больных хроническим бактериальным простатитом, с сохраняющимися после успешной антимикробной терапии симптомами тазовой боли. Поэтому определение эффективности этого метода у данной категории больных также представляется нам актуальным.

Отсутствие единого четкого алгоритма диагностики и лечения хронического бактериального простатита и профилактики рецидивирования данного заболевания, привело к необходимости углубленного исследования данной проблемы.

Целью работы является улучшение диагностики и повышение эффективности лечения хронического бактериального простатита.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить роль грамположительной инфекции в этиологической структуре хронического бактериального простатита.

2. Провести анализ эффективности и безопасности антимикробной терапии фторхинолонами III-IV поколения хронического бактериального простатита.

3. Определить диагностическую ценность игольчатой электромиографии мышц тазового дна при синдроме хронической тазовой болисохраняющемся после успешной этиотропной терапии хронического бактериального простатита.

4. Определить эффективность тибиальной нейромодуляции в лечении больных с сохраняющейся тазовой болью после успешной антимикробной терапии хронического бактериального простатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате проведенной работы предложен собственный алгоритм обследования и лечения ХБП, позволяющий оптимизировать комплекс диагностических и терапевтических мероприятий у данной категории больных.

На основании бактериологического исследования трех порций мочи и секрета ПЖ в виде четырехстаканного теста Meares-Stamey с микробиологическим заключением на основании критериев Naber K.G. 2003 года продемонстрировано преобладание грамположительной инфекции среди патогенов у больных ХБП.

Доказана целесообразность применения для антимикробной терапии ХБП фторхинолонов III и IV поколения.

Установлена эффективность тибиальной нейромодуляции в лечении больных с сохраняющейся после успешной антимикробной терапии хронического бактериального простатита тазовой болью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Практическая значимость нашей работы заключается во внедрении в клиническую практику нового алгоритма диагностики и лечения больных ХБП. Также установлена высокая информативность метода бактериологического исследования трех порций мочи и секрета ПЖ в виде четырехстаканного теста Meares-Stamey с микробиологическим заключением на основании критериев, предложенных Naber K.G.b 2003 году, что позволило корректно определять бактериипатогены у больных ХБП. Показана эффективность фторхинолонов III поколения при лечении ХБП в течение 28 дней и фторхинолона IV поколения при терапии рецидивирующего ХБП в течение 14 дней. Проведена оценка применения электростимуляции заднего тибиального нерва при лечении больных с сохраняющейся после эффективной антимикробной терапии тазовой болью.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Преобладающими патогенами в этиологической структуре ХБП являются грамположительные бактерии. При этом лидирующее положение принадлежит коагулазо-негативным стафилококкам.

2. Фторхинолоны III поколения — спарфлоксацин (Спарфло) и левофлоксацин (Таваник) являются эффективными и безопасными средствами для антимикробной терапии ХБП. Применение фторхинолона IV поколениямоксифлоксацина (Авелокса) позволяет сократить сроки антимикробной терапии рецидивирующего ХБП.

3. У больных с сохраняющейся, после успешной антимикробной терапии хронического бактериального простатита, тазовой болью, чрескожная тибиальная нейромодуляция является эффективным методом лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Основные принципы обследования и лечения больных хроническим бактериальным простатитом, изложенные в данной работе, успешно применяются в 36 урологическом отделении ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова (г. Москва).

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава: Исследования проводились на базе 36 урологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова. Микробиологические исследования проводили на базе лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы № 1 им. Н. ИПирогова, электромиографические исследованияна базе НИИ общей патологии и патофизиологии.

Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность и признательность научному руководителю — заведующему кафедрой урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО Росздрава, члену-корреспонденту РАМН, профессору, доктору медицинских наук Евсею Борисовичу Мазо. Отдельно хотелось бы поблагодарить заведующего лабораторией клинической микробиологии ГКБ № 1 им: Н. И. Пирогова, кандидата медицинских наук Владимира Игоревича Карабака за-постоянную помощь и содействие в работе. Слова благодарности хотелось бы произнести также профессорам кафедры А. К. Чепурову и Г. Г. Кривобородову, доцентам С. В: Суханову и М Л. Муфагеду, доктору биологических наук Л. ФКасаткиной, старшему научному сотруднику М. Е. Школьникову и всем сотрудникам кафедры урологии и оперативной нефрологии^ 36 урологического отделения и лаборатории клинической микробиологии ГКБ № 1 им. Н И. Пирогова за помощь и поддержку при выполнении данной работы.

Выводы.

1. Грамположительные бактерии являются преобладающими патогенами в этиологической структуре хронического бактериального простатита. Ведущее этиологическое значение (42%) принадлежит коагулазо-негативным стафилококкам.

2. Антимикробные препараты из группы фторхинолонов III поколенияспарфлоксацин (Спарфло) и левофлоксацин (Таваник) являются эффективными и безопасными средствами для этиотропного лечения хронического бактериального простатита. Применение фторхинолона IV поколениямоксифлоксацина (Авелокса) позволяет сократить сроки антимикробной терапии рецидивирующего хронического бактериального простатита до 2 нед .

3. При синдроме хронической тазовой болисохраняющемся после успешной этиотропной терапии хронического бактериального простатита, игольчатая электромиография является эффективным методом оценки состояния периферической иннервации мышц тазового дна, выявляя истинную причину синдрома.

4. У больных с сохраняющейся тазовой болью, после успешной антимикробной терапии хронического бактериального простатита, общая эффективность тибиальной нейромодуляции составляет 44,5%.

Практические рекомендации.

1. Рекомендуем начинать лабораторные исследования у больных хроническим бактериальным простатитом с бактериологического исследования трех порций мочи и секрета простаты в виде.

• четырехстаканного теста Meares-Stamey по критериям Naber K.G. 2003 года.

2. Антимикробная терапия фторхинолонами III поколения спарфлоксацином (Спарфло) по 400 мг в первые сут, затем по 200 мг в сут и левофлоксацином (Таваником) по 500 мг в сут для достижения эрадикации патогена при хроническом бактериальном простатите должна проводиться в течение 28 дней.

3. Для лечения рецидивирующего хронического бактериального простатита, обусловленного бактериями, резистентными к фторхинолонам III поколенияспарфлоксацину (Спарфло) и левофлоксацину (Таванику), рекомендуем применять фторхинолон IV поколениямоксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг в сут в течение 14 дней.

4. При сохранении тазовой боли у больных хроническим бактериальным простатитом, перенесших антимикробную терапию с эрадикацией патогена, с лечебной целью может быть использована чрескожная тибиальная нейромодуляция.