Фонокардиография. 
Звуковые исследования в медицине: аускультация, аудиометрия, перкуссия, фонокардиография

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ (греч. phфnз звук + kardia сердце + graphф писать, изображать) — графический метод регистрации звуковых явлений, возникающих при сокращениях сердца. Объективно регистрируя тоны и шумы сердца, фонокардиография значительно дополняет аускультацию, с которой она тесно связана.

Выслушивание звуков сердца является одним из самых неотъемлемых и ценных методов в кардиологической диагностике. Как правило, нарушения в деятельности сердца сопровождаются изменениями нормальной «мелодии» тонов и появлением дополнительных звуков — тонов и шумов. Ухо человека является весьма тонким анализатором при оценке тембра звука. Судить же с уверенностью о силе звуков сердца путем аускультации нельзя, так же как невозможно определить их длительность во времени.

На основании фонокардиограммы можно с большей уверенностью говорить об интенсивности тонов сердца, их продолжительности, наличии расщепления или наличии добавочных тонов и косвенно судить о сократительной функции сердца. Фонокардиография позволяет более точно характеризовать сердечные шумы (интенсивность, продолжительность, форму шума), облегчая дифференциальный диагноз пороков сердца. Значение фонокардиографии еще более увеличивается при использовании ее данных в сочетании с другими методами графической регистрации сердечной деятельности, в частности с электрокардиографией.

Принцип современной фонокардиографии состоит в том, что звуки, возникающие в сердце, улавливаются микрофоном, укрепленным в определенной, нужной исследователю точке грудной клетки. Микрофон превращает звуковые колебания в электрические, которые после усиления автоматически регистрируются на бумаге или на фотобумаге в виде ряда осцилляции. Термин часто используется в физике и означает колебания (чего угодно: маятника, электромагнитного поля, какой-нибудь частицы и т. д.).

Звуки сердца на фонокардиограмме представлены в виде зубцов (осцилляций). Основные параметры звука — интенсивность, частота и длительность — отражаются следующим образом. Величина амплитуды зубцов соответствует интенсивности звука (тона, шума). По количеству осцилляций на определенном отрезке записи (при известной скорости записи отрезок этот соответствует определенному промежутку времени) можно было бы составить представление о частоте тона или шума, занимающего этот отрезок. Однако практически такой подсчет не производится. Это связано с тем, что скорость движения ленты относительно мала и осцилляции наслаиваются друг на друга. Запись на очень больших скоростях практически неудобна, так как связана с получением огромных отрезков лент.

Как видно на рис. 5, высокочастотный диастолический шум (д. ш.) регистрируется на высокочастотном канале (2) и не регистрируется на низкочастотном канале (1). I — первый тон; II-второй тон.

Более точное суждение о частотной характеристике сердечных звуков может быть получено при оценке преимущественной регистрации тона или шума на различных частотных каналах (рис. 5).

Фонокардиографию осуществляют в специально оборудованной звукоизолированной комнате при температуре помещения не ниже 18°, т.к. запись производят с обнажением верхней половины туловища обследуемого, у которого в холодном помещении может появиться мышечная дрожь, создающая помехи. Обследуемый лежит горизонтально на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Микрофон устанавливают последовательно в 6 стандартных точках (рис. 6). Производят запись и анализируют фонокардиограммы.

При движении крови по сосудам, движении клапанов, сокращении сердца возникают различные колебательные движения. Наслоения их друг на друга создают звук. Вибрации с частотой 6−10 колебаний в секунду, то есть 6−10 Гц, не являются источником звука и не улавливаются слухом. Но если к грудной клетке в области сердца приложить аппарат, который превращает механические колебания в электрические, а затем эти колебания записать на ленту, то получится графическое изображение звука, позволяющее исследовать шумы и тоны сердца. Следовательно, фонокардиография позволяет регистрировать звуковые колебания, находящиеся за пределами восприятия человеческим ухом.

Простым примером колебательных движений может служить колебание маятника. Небольшое отклонение его от исходной точки называется амплитудой колебаний. Малая амплитуда звука обусловливает малую силу шума (тона), высокая амплитуда звуковых колебаний — большую интенсивность звука. Следует отметить, что сила тонов и шумов сердца определяется амплитудой колебаний: чем больше амплитуда, тем сильнее звук. Фонокардиография определяет максимальные осцилляции в ту или другую сторону от точки покоя. Диапазон слышимости тонов сердца лежит в широких пределах — от не слышимых ухом до интенсивнейших звуков.

Нормальная фонокардиограмма у взрослых в подавляющем большинстве случаев представлена только двумя основными тонами сердца (Тоны сердца) — систолическим I тоном (им начинается акустическая систола сердца) и диастолическим II тоном, начало которого соответствует окончанию систолы и началу диастолы.

Систола (рис. 7) — одно из состояний сердечной мышцы при сердцебиении, а именно сокращение левого и правого желудочков и выброс крови в аорту из левого желудочка и в лёгочный ствол из правого желудочка. При этом открытыми остаются Лёгочный и Аортальный клапаны, а закрытыми Митральный и Трёхстворчатый клапаны.

Артериальное давление в момент систолы записывается первым перед диастолическим, например, в записи давления 130/70 систолическим является 130. Место выслушивания: в 5 межреберье.

Диастола (рис. 8) — одно из состояний сердечной мышцы при сердцебиении, а именно расслабленное в интервале между сокращениями (систолами). Кровяное давление в момент диастолы записывается вторым после систолического, например, в записи давления «120/80» 80 — это диастолическое давление.

Диастола (от греч. diastole — расширение) — расширение полостей сердца (связано с расслаблением мышц предсердий и желудочков), во время которого оно заполняется кровью; вместе с систолой (сокращением) составляет цикл сердечной деятельности. При этом открыты митральный и трёхстворчатый клапаны, а лёгочный и аортальный клапаны закрыты.

При наступлении смерти сердце находится в состоянии диастолы.

Длительность акустической систолы (интервал между началами I и II тонов) зависит от частоты сердечных сокращений; в сопоставлении с интервалами Q-Т на ЭКГ (электрическая систола) она в норме короче на 0,04−0,05 с, а при нарушениях обмена в миокарде может удлиняться. Реже регистрируются непостоянные диастолические (т.е. в период диастолы — между II и I тонами) III и IV тоны (рис. 2), крайне редко — другие дополнительные тоны. Сердечные шумы у взрослых в норме обычно не выслушиваются и не регистрируются на ФКГ как в период систолы между I и II тонами (систолический шум), так и в период диастолы (диастолический шум). Однако иногда в связи с некоторыми особенностями гемодинамики при отсутствии поражения клапанов сердца возникают шумы, называемые функциональными. У взрослых функциональный шум практически никогда не бывает диастолическим; функциональный систолический шум обычно характеризуется на ФКГ колебаниями низкой и средней частоты (до 200 Гц) и изменчивостью по амплитуде, продолжительности и форме в разных сердечных циклах. На ФКГ у детей довольно часто определяют так называемый физиологический систолический шум изгнания крови, а иногда (тем чаще, чем меньше возраст ребенка) регистрируется низкочастотный, практически не воспринимаемый ухом функциональный диастолический шум, располагающийся в середине диастолы (после III тона).

Интенсивность тонов и шумов сердца оценивают по амплитуде соответствующих им осцилляций. При анализе сердечных тонов большое значение имеют также взаимное сравнение их амплитуд и измерение некоторых интервалов. При записи ФКГ с точек 1, 2 и 3 (см. рис. 6) амплитуда наибольших осцилляций I тона сердца в норме колеблется в пределах 10−25 мм, II тона — 6−15 мм; отношение максимальных амплитуд I и II тонов составляет приблизительно 3:2. В точках 4 и 5 интенсивность I и II тонов может быть равной, а в ряде случаев II тон имеет большую амплитуду, чем I тон. Интервал от начала зубца Q на ЭКГ до первых осцилляций I тона на ФКГ (интервал Q-I тон) в норме составляет 0,02−0,05 с. Частота осцилляций I тона лежит в пределах 30−120 Гц, II тона — 70−150 Гц. Общая длительность I тона составляет 0,07−0,15 с, II тона — 0,04−0,12 с. На фонограмме II тона обычно различимы две группы высокочастотных осцилляций с интервалом между ними 0,02−0,04 с; первая из них в норме соответствует захлопыванию створок аортального клапана (аортальный компонент II тона), вторая — захлопыванию створок клапана легочного ствола (легочный компонент II тона). Амплитуда осцилляций III тона обычно составляет 2−3 мм. Интервал между II и III тонами на верхушке сердца в норме не превышает 0,15 с (у детей он составляет в среднем 0,13 с). У основания сердца — 0,18 с. IV тон начинается через 0,06−0,12 с после начала зубца Р на ЭКГ, он непостоянен по амплитуде (но всегда меньше II тона), представлен обычно одним — двумя низкочастотными колебаниями общей продолжительностью около 0,03 с; интервал между IV и I тонами в среднем составляет 0,06 с.

Фонокардиография — один из весьма информативных из неинвазивных методов диагностики клапанных пороков сердца, основанной на выявлении и анализе характерных изменений сердечных тонов.