Методы клинического обследования больных с врожденной патологией челюстно-лицевой области

Для клинического обследования больных с врожденной патологией лица используются доступные и широко распространенные клиническое, стоматологическое, антропометрическое, биометрическое, фотометрическое, рентгенологическое, психологическое и статистическое исследования.

Стоматологическое обследование детей с врожденными расщелинами лица проводится при первичной консультации и постановке на диспансерный учет, а также в течение всего периода комплексного лечения, после каждого из восстановительных этапов отдельно. В ходе его проведения выявляются анатомо-функциональные нарушения в среднем и нижнем отделах лица, в области верхней губы, твердого и мягкого нёба, наружного носа, верхней и нижней челюстей.

Порядок госпитализации и основная медицинская документация — установленного стандарта, также у каждого больного с врожденной расщелиной губы и нёба имеется диспансерная карта, медицинская карта оценки результатов каждого этапа оперативного лечения больных с врожденными расщелинами, индивидуальная карта для больного с врожденной односторонней расщелиной верхней губы. В ней, кроме паспортной части и диагноза пациента, отмечается дата проведения хейлопластики, и определяется ее результат в соответствии с разработанными критериями оценки. Схематически изображается характер послеоперационной деформации верхней губы. Регистрируются особенности заживления раны после первичной хейлопластики. Отмечается время проведения корригирующей операции с пояснением на рисунке методики ее выполнения. Окончательный результат лечения больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы определяется также с использованием разработанных критериев оценки.

В картах стоматологического обследования пациентов, кроме паспортной части и диагноза пациента, отмечаются дата проведения обследования, характер оперативного вмешательства, определяется лечебный результат в соответствии с разработанными критериями оценки.

Для психологического обследования (по Шмишеку, Спилбергу — Ханину и тест на определение уровня депрессии) также используются бланки в нашей модификации, а также стандартные карты компьютерной обработки результатов психологического тестирования по Кеттелу и Люшеру с индивидуальными заключениями.

Общий результат лечения больных с врожденной расщелиной верхней губы, твердого и мягкого нёба складывается из отдельных оценок по каждому виду оперативного вмешательства.

В ходе клинического обследования фиксируются жалобы пациентов, анамнез заболевания, сведения общего и стоматологического осмотров, выявляются вредные привычки, характер нарушений функции дыхания, жевания, глотания и речи, а также определяются тип лица, форма верхней и нижней челюстей, взаимоотношения губ и всех отделов лицевого скелета.

С помощью биометрического метода определяется положение крыльев носа на пораженной и здоровой сторонах по сагиттальной и горизонтальной плоскостям, включая проведение измерений ширины расщелины в области верхней губы и альвеолярного отростка (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Положение крыльев носа при односторонней расщелине верхней губы:

Н — высота; L — ширина Больным с вторичными деформациями челюстных костей изготавливаются диагностические гипсовые модели верхнего и нижнего зубных рядов (до и после лечения). По рабочим моделям проводится расчет величины перемещения челюстных фрагментов до ортогнатического соотношения зубных рядов и планирование объема хирургического вмешательства. Уточняются взаимоотношения зубных рядов, их формы и размеры. Также измеряются величина угла нижней челюсти, длина верхней и нижней челюстей, высота среднего и нижнего отделов лица.

На фотографиях больного (фас, профиль) до лечения уточняются лицевые признаки деформации средней и нижней зон лица, фиксируется характер прикуса. Фотографирование пациента проводится в спокойном состоянии при сомкнутых челюстях. По фотографиям определяется эффективность устранения анатомических нарушений в зоне деформации.

Рентгенологическое исследование у больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба заключается в изучении ортопантомограмм, обзорных рентгенограмм лицевого скелета, телерентгенограмм черепа в боковой проекции.

По телерентгенограммам проводятся антропометрические измерения по методике Hasund. Определяется взаимосвязь челюстных костей с другими отделами черепно-лицевого скелета в сагиттальной и вертикальной плоскостях (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Соотношение челюстей и костей лицевого скелета при различной патологии:

а — определение положения челюстных костей на боковой телерентгенограмме черепа по методу Hasund; б — оптимальное отношение верхней и нижней губ к полости Ricketts на телерентгенограмме; в — вогнутый профиль лица по результатам анализа телерентгенограммы; г — определение ретроили прогнатического положения челюстных костей по величине угла ANB (обозначения на рисунке см. в тексте) Определение типа профиля лица (взаимоотношения элементов лицевого отдела черепа) проводится по данным телерентгенограммы головы (ТРГ) в боковой проекции по методу Hasund (1991 г.). Интерпретация ТРГ с 1965 г. осуществляется по установленным анатомическим ориентирам (точкам): кожные ориентиры принято обозначать строчными латинскими буквами, костные точки — прописными:

А — субспинальная точка Донса, наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

ANS — вершина передней носовой ости;

В — супраментальная точка Донса, наиболее постериально расположенная на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

N — назион, на пересечении медианной плоскости с носолобным швом;

S — точка в центре седла;

Т — точка на пересечении линий ветви и тела нижней челюсти;

EN — наиболее выступающая точка кончика носа;

DT — наиболее выступающая точка на профиле подбородка;

LL (EF) — наиболее выступающая точка контура красной каймы нижней губы;

UL — наиболее выступающая точка контура красной каймы верхней губы.

Тип лицевого профиля определяется по значениям углов SNA и SND. Полученные данные сравниваются со средними показателями угловых величин, представленных в табл. 9.1.

Таблица 9.1

Средние показатели угловых величин челюстных костей.

Тип профиля определяется отношением к «золотому сечению» гнатической части лицевого скелета (линия Ricketts'), проходящей через антропометрические точки на кончике носа (EN) и подбородке (DT), верхней губы (UL) и нижней губы (LL). При ортогнатическом профиле верхняя губа (UL) находилась на линии Ricketts, а нижняя губа (II) располагалась дистальнее эстетической плоскости. Характер соотношения челюстей определялся по значению утла AZVB (отражающий взаимоотношение базиса челюстей в сагиттальном направлении относительно друг друга и передней точки основания черепа). При физиологическом типе профиля он должен равняться 2°.

Ретрогнатический профиль характеризуется тем, что верхняя губа располагается дистальнее линии Ricketts, и величина смещения верхней губы кзади зависела от характера деформации верхней челюсти. Чем сильнее клинически проявлялась ретропозиция верхней челюсти, тем больше был угол ANB. Данная методика позволяет безошибочно подтверждать клинический диагноз и определять характер деформации гнатической части лицевого скелета.

Для оценки исхода первичной хейлопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной определяется эффективность восстановления отдельных анатомических образований верхней губы (кожной части верхней губы, красной каймы, дна носового хода, круговой мышцы рта, преддверия полости рта).

По итогам данного исследования определяется ПКИВГ. Условно принято, что каждое из вышеперечисленных анатомических образований играет равную роль в исходе лечения и поэтому составляет 1/5 часть (20%) косметического ущерба, суммарное значение равняется соответственно 100% (рис. 9.3).

Исход первичной хейлопластики характеризуется в соответствии с величиной ПКИВГ (хороший, удовлетворительный, относительно удовлетворительный и неудовлетворительный), каждой из этих оценок соответствует конкретная величина косметического изъяна в процентах.

Хорошим считается результат лечения, если послеоперационная деформация не определяется ни в одном из восстанавливаемых анатомических образований верхней губы. Величина ПКИВГ в этом случае равняется 0.

Рис. 9.3. Послеоперационная деформация верхней губы в области дна носового хода (7), кожной части губы (2), красной каймы (2), круговой мышцы рта (4), преддверия полости рта (5).

Удовлетворительным исходом хейлопластики считается, когда послеоперационная деформация отмечалась в пределах одного из пяти перечисленных анатомических образований верхней губы. Величина ПКИВГ при данных условиях равняется 20%.

Относительно удовлетворительным является результат первичной пластики верхней губы, после которой регистрируется деформация в пределах двух анатомических образований. Величина ПКИВГ соответствует 40%.

Неудовлетворительным считается исход хейлопластики в том случае, если у больного выявляется деформация в пределах трех и более анатомических образований верхней губы. При данной оценке ПКИВГ составляет 60% и более от суммарного значения этого показателя. Оценка исхода лечения больных проводится после завершения процесса рубцевания раны на верхней губе — не ранее, чем через 12 мес. с момента проведения хейлопластики.

При оценке результата закрытия дефекта нёба у больных с врожденной расщелиной определяют эффективность и качество восстановления анатомических образований, входящих в нёбно-глоточное кольцо, мобильность нёбной занавески, эффективность разобщения ротовой и носовой полостей по данным визуального осмотра и фонетического контроля речи пациента.

Результат стафилопластики определяется по авторской методике:

• — «хорошо» — анатомическая форма нёба восстановлена, нёбная занавеска подвижна, нёбно-глоточное кольцо сформировано, произношение звуков не нарушено;
• — «удовлетворительно» — анатомическая форма нёба восстановлена, нёбная занавеска подвижна, сформировано нёбно-глоточное кольцо, отмечаются единичные фонетические нарушения;
• — «относительно удовлетворительный» исход — имеются отдельные единичные нарушения анатомической формы мягких тканей нёба, иногда ограничена подвижность нёбной занавески, или нёбно-глоточное кольцо сформировано некачественно, речь с отклонениями в произношении и фонетике;
• — «неудовлетворительный» результат пластики нёба — имеются отклонения от анатомической формы, вторичные рубцовые деформации мягкого нёба, послеоперационные дефекты, в некоторых участках нёба отмечается несостоятельность тканей, речь малопонятная, по типу «открытой ринолалии».

Результат восстановления твердого нёба оценивался двумя оценками:

• — «хорошая» — восстановлена анатомическая форма твердого нёба, полость рта надежно разобщена с полостью носа;
• — «неудовлетворительная» — имеются послеоперационные дефекты на твердом нёбе и сообщение ротовой полости с носовой.

Оценка результатов оперативного закрытия расщелины нёба проводится троекратно: первая — на момент выписки пациента из стационара, через 7 дней после операции; вторая — через 1 мес. после выписки; третья — это отдаленные результаты пластики, через год и более после стафилоуранопластики. Полученные данные заносятся в индивидуальную стоматологическую карту больного.

Исправление деформации наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной является завершающим этапом в программе обязательного минимума хирургической реабилитации и проводится в 12—14-летнем возрасте. Его исход оценивается по следующим критериям: правильности восстановления гипоплазированного участка верхнечелюстной кости в области расщелины, приданию симметричности крыловидным хрящам, воссозданию анатомической формы и размеров преддверья носового хода на стороне поражения. Результат исправления наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и нёба оценивается следующим образом:

• — «хороший» — при восстановлении анатомической формы носа (восстановлен контур гипоплазированного участка верхнечелюстной кости на стороне поражения, сформировано преддверье носового хода, крыльные хрящи установлены в симметричное положение);
• — «удовлетворительный» — исход, когда восстановлен был контур гипоплазированного участка верхнечелюстной кости на стороне поражения, сформировано преддверье носового хода, имеется незначительная асимметрия крыльных хрящей;
• — «неудовлетворительный» — отсутствие восстановления контура гипоплазированного участка верхнечелюстной кости на стороне поражения, несформированное преддверье носового хода, асимметрия крыльных хрящей.

Оценка результатов оперативного исправления деформации наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной проводится через 7 дней после операции, непосредственно при выписке пациента из стационара. Следующий осмотр назначается через 1 мес. после предыдущего. Отдаленные результаты по восстановлению анатомической формы наружного носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба определяются через год и более после ринопластики. Полученные данные фиксируются в индивидуальной стоматологической карте.

Качество речи у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба является важным показателем уровня реабилитации. В отдаленный послеоперационный период, когда устранены все дефекты на мягком и твердом нёбе, проводится анализ речи пациентов. Для определения качества произносительной, фонетической составляющей речи авторами методики совместно с логопедами используется метод аудиторского анализа, определяющий показатель разборчивости речи для понимания окружающими.

В качестве речевого материала используются фонетически сбалансированные списки слов, идентичные между собой по фонетической характеристике входящих в их состав слов. Произношение каждого списка слов пациентами фиксируется на магнитную пленку и предъявляется для прослушивания аудиторам.

После включения магнитофона аудиторы фиксируют речь каждого ребенка в протоколе, в котором они записывают только то, что понимают, а не то, что услышали. Если слово совсем не понятно, аудиторы ставят прочерк около номера, под которым должно было значиться пробе

изнесенное слово. На основе записей аудиторов определяется средний показатель разборчивости речи для каждого ребенка.

На основании мнения аудиторов по достигнутым результатам определяются критерии разборчивости речи:

• — непонятная для окружающих речь (показатель разборчивости ниже 50%);
• — малопонятная для окружающих речь (50—70%);
• — достаточно понятная речь (70—90%);
• — речь, приближенная к норме (свыше 90%).

С помощью данного метода определяется качество восстановления речи у больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба.

Для оценки психологического статуса обследуемых применяли пять общепринятых методик диагностики: М. Люшера, Р. Кеттела, Г. Шмишека, Спилберга — Ханина и УД («Уровень депрессии», или «Шкала депрессии»). Каждая из этих методик в отдельности не лишена субъективизма, но в совокупности они позволяют более точно, с меньшей погрешностью определить психологический статус, выявить возможные патологические отклонения или тенденции к нарушению нормального психологического состояния, хотя известно, что результаты психологического исследования имеют определенную долю субъективизма. Основаниями для выбора данных методов психологического исследования явились простота тестирования, быстрота обработки результатов, полная закрытость от испытуемого психологического содержания теста, независимость результатов теста от точности самооценки испытуемого, от половых, расовых, возрастных и интеллектуальных особенностей индивидуума.

Концепция метода Люшера заключается в использовании феномена цветопредпочтения для диагностики нервно-психологического состояния личности, он позволяет выявлять внутренние конфликты индивидуума.

Цветовой тест Люшера состоит из трех разделов: в первом выявляется отношение обследуемого к серому цвету и его оттенкам, во втором — к восьми цветам (из которых четыре основных и четыре дополнительных), в третьем определяется восприимчивость к основным семи цветам и их оттенкам. Для чтения результатов тестирования существует специальный ключ, расшифровывающий данные исследования и позволяющий определять даже незначительные психофизиологические особенности личности испытуемого. Основным в психологической диагностике является второй субтест, являющийся наиболее информативным. Широкое использование в психодиагностической практике методики Люшера вполне обосновано, так как в нем оптимально сочетаются простота процедуры тестирования, высокая информативность и психологическая доступность для разных возрастных категорий.

Метод Р. Кеттела применяется в медицинской практике для психологической диагностики временных нарушений адаптации или личностных отклонений, не содержащих серьезных невропатий. Он сертифицирован и допущен к применению в психологической практике Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии (Госстандартом) России. Методическое пособие содержит тест для детей, имеющий аббревиатуру GPQ. Опросник для этого теста состоит из двух вариантов — для мальчиков и для девочек, каждый из которых содержит по 60 вопросов. Тест для подростков носит аббревиатуру HSPQ, и опросник состоит из 142 пунктов. Тест для взрослых содержит 16 шкал измерений полярных свойств личности и имеет аббревиатуру 16 PF. Этот опросник содержит 187 вопросов, для каждого предложены три ответа, из которых необходимо выбрать один. Для чтения результатов тестирования существует ключ, позволяющий расшифровать данные исследования и выявить психологические особенности личности, а также степень эмоционально-поведенческих отклонений.

Личностный опросник Шмишека предназначен для психологической диагностики и основан на концепции «акцентуированных личностей». Он состоит из 10 шкал в соответствии с 10 выделенными К. Леонгардом видами акцентуации личностей. Тест содержит 88 вопросов и два варианта ответов на них. После определения с помощью специального ключа суммарного числа баллов графически выстраивается индивидуальный профиль акцентуации, если сумма балов равна диапазону от 12 до 15, это свидетельствует о наличии признаков акцентуации, от 15 до 19 — о тенденции к акцентуации, свыше 19 баллов — о выраженной акцентуации определенной черты характера или темперамента.

Леонгард выделил 10 акцентуированных психотипов, четыре из них имели акцентуированные черты характера (демонстративный, застревающий, педантичный, возбудимый) и шесть — акцентуированный темперамент (гипертимический, дистемический, тревожный, эмотивный, циклотимический, экзольтированный). Простота опросника Шмишека и его доступность позволили проводить психологическое обследование в широком возрастном диапазоне.

Для дифференциальной диагностики депрессивных состояний или близких к депрессии использовался опросник «Шкала депрессии». Тест адаптирован в отделении наркологии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева: за счет небольшого количества вопросов полное тестирование одного обследуемого с обработкой полученных данных занимает 20—30 мин. Испытуемый выбирает ответы, отражающие его состояние, и отмечает свой выбор в специальном бланке. Уровень депрессии определяют по формуле:

где ?пр. — сумма баллов по «прямым» высказываниям — 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10,13,15,19; ?об. — сумма баллов по «обратным» высказываниям — 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20.

При подсчете баллов по «прямым» высказываниям зачеркнутая цифра соответствует количеству баллов (1 — 1 балл, 2 — 2 балла и т. д.). В «обратных» высказываниях цифре 1 соответствуют 4 балла, цифре 2 — 3 балла, цифре 3 — 2 балла и цифре 4 — 1 балл.

Данные показателя УД варьируются в пределах от 20 до 80 баллов. Результат трактуют следующим образом: УД < 50 — состояние пациента оценивается как без депрессии; 50 < УД < 59 — состояние диагностируется как легкая депрессия ситуативного или невротического характера; 60 < УД 70 баллов.

Исследование уровня тревожности у больных с врожденными расщелинами и у их родителей проводится по методике Ч. Д. Спилберга и Ю. Л. Ханина «Шкала самооценки»; определяются реактивная тревожность (уровень тревожности в данный момент) и личностная тревожность (уровень тревожности устойчивого характера). Данный тест состоит из двух шкал, по 20 утверждений в каждой, раздельно оценивающих реактивную и личностную тревожность. Респондент выбирает соответствующий ответ на предлагаемые утверждения и фиксирует его в специальном бланке.

Если полученная сумма РТ или ЛТ < 30, то результат трактуется как низкий уровень тревожности, при значениях 31 < РТ или ЛТ < 45 тревожность определялась как умеренная, при показателях 46 < РТ или ЛТ отмечался высокий уровень тревожности.

Доступность для пациента информации об его психическом и психологическом состоянии, причинах и механизмах проявления психологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов обеспечивают методы специализированной психологической помощи. В процессе психотерапии проводится активное психологическое воздействие на больного с целью изменения внутренней картины его болезни, купирования психопатологической симптоматики, повышения стрессоустойчивости и улучшения социально-информационной гармонизации.

Психологическая помощь является практической реализацией теоретических изысканий клинического психолога на основе научного анализа психического статуса и индивидуально-психологических особенностей человека, типов его реагирования на различные фрустрирующие события, в первую очередь, болезни и конфликтные ситуации. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультирования является формирование личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей. Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психотерапия в узком понимании термина основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.