Блокаторы кальциевых каналов

В последние десятилетия как зарубежными, так и отечественными исследователями накоплен значительный опыт использования в акушерской практике блокаторов кальциевых каналов, прежде всего при заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, преэклампсия), а также при угрозе прерывания беременности. Общим в патогенезе этих заболеваний является повышение тонуса и сократительной активности гладких мышц вследствие увеличения концентрации в гладкомышечных клетках свободного кальция (Ca2+), который поступает через рецептор и потенциал-зависимые кальциевые каналы. Блокирование последних снижает сократительную активность гладких мышц сосудов и миометрия. По силе ингибирующего эффекта на матку данные препараты расположили следующим образом: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем.

Нифедипин. Наиболее часто применяемым препаратом является нифедипин, который угнетает спонтанную сократительную активность миометрия, эффективно и быстро снижает амплитуду и частоту сокращений, а также базальный тонус миометрия. При повышенной сократимостью матки и артериальной гипертензией у беременных для токолитической терапии применяют блокаторы медленных Са2±каналов (антагонисты кальция — АК). Механизм действия нифедипина заключается в ингибировании проникновения ионов кальция по медленным каналам клеточных мембран в клетки гладкой мускулатуры миокарда, кровеносных сосудов и внутренних органов. В результате этого нифедипин вызывает снижение артериального давления, уменьшение сократимости миокарда, улучшение мозгового, коронарного, почечного кровотока, микроциркуляции в периферических сосудах, расслабление миометрия, уменьшение агрегации тромбоцитов и другие фармакологические эффекты. В связи с различиями антагонисты калия по химической структуре нифедипин (производные дигидропиридина) в большей степени действует на артериолы, а верапамил (производные фенилалкиламина) — на миокард. Нифедипин относится к короткодействующим (Т½ -2−5 часов) антагонисты калия, производным дигидропиридина, которые способствуют рефлекторной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, в ответ на быстрое снижение артериального давления с возникновением тахикардии, что нежелательно и потенциально опасно, особенно у больных коронарной болезнью сердца. Это влияние менее характерно для лекарственных форм нифедипина с замедленным высвобождением и длительно действующих антагониста калия (амлодипин, Т½ -35 часов, принимают 1−2 раза в сутки), но они менее изучены и пока не рекомендуются к применению у беременных с привычным не вынашиванием.

По данным нескольких исследований нифедипин представляется препаратом первой линии для токолитической терапии у беременных. По сравнению с в2-адреномиметиками, нифедипин является более эффективным токолитиком, обладает хорошей переносимостью у беременных и лучшим профилем безопасности для плода. Преимущества нифедипина (меньше нежелательных явлений, и они менее тяжелые) особенно значимы при лечении беременных с гипертензией, преэклампсией и сахарным диабетом. Кроме того, нифедипин фармакоэкономически выгоднее в2-адреномиметиков или магния сульфата из-за стоимости мониторинга и лечения их побочных эффектов. Данные мета-анализа рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что нифедипин, в2-адреномиметики и атосибан одинаково эффективны при подавлении преждевременной родовой деятельности К наиболее часто встречаемым побочным нежелательным эффектам нифедипина относятся: боль в животе, тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, головная боль, головокружение, расстройства сна, слабость, отеки лодыжек. В ряде сообщений описаны отдельные случаи инфаркта миокарда при использовании нифедипина для токолиза. При анализе причин этого нежелательного эффекта не исключается короткий интервал времени между прекращением терапии в2-адреномиметиками и началом применения нифедипина. Из-за опасности резкого нарушения сердечной деятельности не рекомендуют прием антагонистов кальция (не указано каких именно) во время беременности.

При назначении нифедипина необходимо тщательно подбирать препараты для комбинированной терапии, особенно для токолиза (предпочтительнее монотерапия нифедипином). Лекарственные взаимодействия могут снижать концентрацию нифедипина в плазме крови (фенобарбитал, рифампицин) и повышать ее (хинидин, циметидин).

Использование нифедипина сублингвально с внутривенным введением магния сульфат является потенциально опасным, так как может привести к тяжелой гипотензии, нервно-мышечной блокаде и резкому нарушению сердечной деятельности.

Рекомендуется также избегать использования нифедипина с грейпфрутовым соком, который повышает концентрацию препарата в плазме крови в 2 раза, что может привести к ситуации, угрожающей беременной и плоду.

Позднее было сообщено об угнетении нифедипином сократительной активности миометрия, вызванной экзогенными простагландинами, что позволило с успехом применить препарат для лечения угрозы преждевременных родов. Однако использование блокаторов кальциевых каналов в качестве токолитических средств при недонашивании беременности довольно часто сопровождается нежелательными эффектами: приливами крови к лицу, тахикардией и артериальной гипотензией. В больших дозах препараты нарушали атриовентрикулярную проводимость и повышали частоту сердечных сокращений плода.