Дополнительные методы исследования

План дополнительного обследования:

• 1. общий анализ крови
• 2. общий анализ мочи
• 3. реакция Вассермана
• 4. реакция на ВИЧ
• 5. время свертываемости
• 6. биохимический анализ крови: на сахар, общий холестерин, триглицериды, билирубин, мочевину, креатинин, АСТ, АЛТ, КФК
• 7. коагулограмма
• 8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
• 9. электрокардиография
• 10. консультация окулиста

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

• 1. Анализ крови общий.
• 2. Анализ крови биохимический.
• 3. Анализ крови на коагулограмму.
• 4. Анализ мочи.
• 5. Анализ мочи по Зимницкому.

Инструментальные:

• 1. ЭКГ.
• 2. ЭХОКГ.
• 3. Рентгенография грудной клетки.
• 4. УЗИ.

Консультация:

• 1. Терапевта.
• 2. Гастоэнтеролога.
• 3. Окулиста.
• 4. Хирурга.

Анализ крови общий на 14.03.10:

Нb- 127 г/л Эритроциты — 4,20*1012/л Цветной показатель — 0,91.

Лейкоциты — 5,8*109/л.

СОЭ — 18мм/час Эозинофиллы -1%.

Лимфоциты — 37%.

Палочкоядерные — 1%.

Сегментоядкрные — 56%.

Моноциты — 5%.

Тромбоциты — 204*109/л Гематокрит — 0,36 г/л Анализ мочи от 14.03.10.

Количество 60,0 мл Цвет — желтый Прозрачность — слегка мутная Реакция — кислая Плотность — 1014.

Белок — 0,18 г/л Лейкоциты — 3−4 n/3.

Эритроциты — 0 -1 n/3.

Эпителиальные клетки — плоский эпителий 6- 8 n/3.

Оксалаты — умеренно Слизь — незначительное количество.

Клубочковая фильтрация — 80мл/мин Реабсорбция — 97%.

Анализ мочи по Зимницкому:

Плотность — 1010 — 1016.

Ночной диурез — 1,820л Дневной диурез — 600л.

Анализ крови биохимический на 14.03.10:

Билирубин общий — 19,4.

Билирубин прямой — 1,2.

Билирубин непрямой — 18,2.

АлАт — 29,8 ЕД/л АсАт — 18,4 ЕД/л Тимоловая проба -1,6 ед.

Общий белок -72,3 г/л Альбумин — 43,2 г/л КФК — 40,1 ЕД/л Холестерин — 7,14 ммоль/л ЛВП — холестерин 0,72 ммоль/л Триглицериды — 3,09ммоль/л ЛПНП — 4,89 ммоль/л Глюкоза крови -5,1 ммоль/л Мочевина — 7,98ммоль/л Креатинин крови 168,4 ммоль/л Креатинин мочи — 8,01 ммоль/л Анализ крови на коагулограмму на 18.03.10:

ПТИ — 102%.

Фибриноген — 4,67 г/л Тромбиновое время с активностью — 6МЕ/мл — 7 сек.

АИТВ — 30 сек.

Рентгенография грудной клетки:

Гипертрофия левого желудочка, аорта изменена, предсердие изменено, атеросклероз аорты; усиление легочного рисунка.

Исследование глазного дна:

Умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.

Инструментальные и фармакологические методы диагностики ИБС.

Для объективного подтверждения ишемической болезни сердца и диагностики атипичной формы болевого синдрома применяют следующие инструментальные и фармакологические методы исследования:

Велоэргометрия и тредмил.

ЭКГ в покое во время приступа стенокардии позволяет выявлять ишемические изменения, сопровождающиеся смещением сегмента ST от изолинии, возникновением двухфазного, отрицательного или с заостренной вершиной зубца T. Однако далеко не всегда ЭКГ позволяет диагностировать ишемию миокарда и хроническую коронарную недостаточность. В 50% случаев, особенно в межприступном периоде, ЭКГ не изменяется. Во время ангинозного приступа ЭКГ изменения носят приходящий характер.

Для повышения диагностической значимости ЭКГ применяют дозированную контролирующую физическую нагрузку (в нашей стране велоэргометрию, за рубежом — тредмил, то есть бегущую дорожку под углом).

Показания к проведению физических нагрузок:

а. атипичный болевой синдром, локализованный в области сердца;

б. неспецифические изменения зубца T в покое при отсутствии типичного болевого синдрома;

в. нарушение липидного спектра крови при отсутствии клинических признаков стенокардии;

г. для выявления скрытых нарушений ритма сердца и доклинической стадии сердечной недостаточности;

Абсолютные противопоказания:

а. острый инфаркт миокарда (меньше 3 недель от начала его развития);

б. нестабильная стенокардия;

в. ХСН II Б — III стадии;

г. острая дыхательная недостаточность;

д. острый тромбофлебит.

Относительные противопоказания:

а. хроническая аневризма сердца или аорты;

б. выраженная артериальная гипертензия (АД 220/130 мм рт.ст. и выше);

в. пароксизмальные нарушения ритма сердца и частые экстрасистолы в анамнезе;

г. синусовая тахикардия неясного происхождения с ЧСС выше 100 имп/мин;

д. облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (поскольку возникает сильная боль в икроножных мышцах).

При ИБС велоэргометрическую пробу начинают проводить с минимальной физической нагрузки (25 Вт) на протяжении 5 мин. Каждая последующая ступень нагрузки увеличивается на 25 Вт, однако за один день разрешают не более 4 ступеней. У здоровых людей первая ступень нагрузки составляет 50 — 10 Вт, потом следующая ступень — увеличивается вдвое. Во время проведения велоэргометрии необходимо достигнуть субмаксимальной физической нагрузки, составляющей 75% от максимальной. Основной критерий велоэргометрической пробы является ЧСС, достижение которой вычисляется для каждого пациента по специальным номограммам и таблицам. Согласно критериям ВОЗ, субмаксимальная нагрузка для людей составляет по формуле 200 — возраст, максимальная — 220 — возраст, тренирующая для здоровых людей — 180 — возраст, тренирующая для больных — 50% от величины исходной нагрузки.

Нагрузочные пробы проводят не раньше, чем через 2 часа после еды. В день обследования больной не должен принимать препараты, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде (пролонгированные нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты, диуретики, — АБ).

Клинические критерии прекращения физической нагрузки: возникновение приступа стенокардии; нарастание признаков сердечной недостаточности (одышка, удушье, появление признаков церебральной недостаточности (головокружение, головная боль, тошнота, нарушение зрения); снижение САД на 25% от исходного; повышение АД до 230/130 мм рт.ст.; быстрое учащение пульса.

Встречается ложноположительная и ложноотрицательная пробы.

Ложноположительная проба — возникновение ЭКГ признаков ишемии миокарда при отсутствии ИБС. Она наблюдается при пролапсе митрального клапана, артериальной гипертензии, нейроциркуляторной дистонии, клапанных пороках сердца, применении сердечных гликозидов.

Ложноотрицательная проба — отсутствие клинических и ЭКГ признаков ИБС при наличии атеросклероза коронарных артерий у лиц с ангиографически доказанным заболеванием, обусловленных рубцовыми изменениями в миокарде, которые приводят к резкой деформации комплекса QRS (трудно определить смещение сегмента ST).

Эхокардиография, стресс — ЭхоКГ, добутаминовая стресс — ЭхоКГ

Эхокардиография является неинвазивным методом исследования, позволяющим определить величину размеров и полостей сердца, аномалии движения митрального и аортальных клапанов, указывающие на пороки сердца, распознавать образования в полостях сердца (тромб, миксома, повреждение папиллярных мышц), наличие жидкости в перикарде, сократительную функцию миокарда, состояние процессов ремоделирования и др.

Значение ЭхоКГ для диагностики ИБС заключается преимущественно в выявлении локальных нарушений сократимости, прежде всего в области задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. В отмеченных зонах выявляют рубцовые или ишемические изменения в миокарде, сопровождающиеся гипокинезией, акинезией, дискинезией.

У больных с поражением левой передней нисходящей артерии определяют парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и реже — уменьшение систолического движения перегородки по отношению к задней стенке левого желудочка.

Определенное значение в оценке локальных нарушений сократимости миокарда придают фармакологической пробе с нитроглицерином. Исчезновение или уменьшение гипокинезии и увеличение амплитуды движений задней стенки левого желудочка под влиянием нитроглицерина свидетельствует об ишемическом происхождении изменений. Улучшение сократимости наблюдается, как правило, в зонах, не пораженных инфарктом миокарда, а в рубцовой зоне такое улучшение наступает редко.

ЭхоКГ позволяет осуществлять дифференциальную диагностику между гипертрофией миокарда и ишемическими изменениями (правильно интерпретировать зубец Q в III отведении с подозрением на рубец).

Для повышения информативности ЭхоКГ применяют стресс — ЭхоКГ и добутаминовую стресс — ЭхоКГ.

Стресс — эхокардиография (стресс — ЭхоКГ) — это проведение ЭхоКГ исследования после дозированной физической нагрузки (велоэргометрии, тредмила).

В том случае, когда возникает ишемия, нарушение локальной сократимости предшествуют ЭКГ изменениями. Установлено, что чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с результатами ЭКГ пробы с физической нагрузкой.

Добутаминовая стресс — эхокардиография (стресс — ЭхоКГ). Сущность метода заключается в том, что для диагностики ИБС проводят секторальное ЭхоКГ исследование с последующим введением малых доз добутамина.

Показания к проведению добутаминовой стресс — ЭхоКГ: пробу назначают тем больным, которые не могут выполнить ЭКГ пробу с дозированием физической нагрузки. Под влиянием добутамина происходит увеличение сократимости миокарда (потребности миокарда в кислороде), что приводит к нарушению локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Этот метод применяется прежде всего для диагностики трехсосудистого поражения.

Неинвазивное электрофизиологическое исследование.

Для диагностики ИБС проводят также неинвазивное ЭФИ с помощью чреспищеводной электрической стимуляции (ЧПЭС) левого предсердия. Неинвазивное ЭФИ более доступно и менее дорогое, чем инвазивное. Особенностью этого исследования является то, что оно позволяет создавать селективную нагрузку на миокард без существенного вовлечения других органов и систем.

Показания. Пробу проводят тем больным, которым невозможно проведение проб с физической нагрузкой в результате детренированности и наличия сопутствующих заболеваний. Особенно показано применение ЧПЭС левого предсердия больным артериальной гипертонией, поскольку она незначительно повышает АД (в отличие от велоэргометрической пробы).

Методика проведения исследования заключается в следующем. Через нос в пищевод вводят биполярный электрод до уровня левого предсердия. В случае приближения электрода к предсердию увеличивается амплитуда зубца, А до достижения максимальной величины, после чего проводят стимуляцию сердца с определением его порога Критерием положительной пробы является появление ишемического горизонтального или косонисходящего смещения сегмента ST на 2 мм и более (при его продолжительности 0,08 с и более) на высоте стимуляции сердца.

ЧПЭС левого предсердия более безопасна, чем проба с дозированной физической нагрузкой. Признаки ишемии миокарда на ЭКГ, индуцируемые ЧПЭС левого предсердия, быстро исчезают после прекращения стимуляции.

Фармакологические пробы.

Электрокардиография.

Данный метод определения функционального состояния сердца, заключается в регистрации электрических явлений, возникающих в сердце — электрокардиографом. На электрокардиограмме (ЭКГ) отдельные моменты проведения электрического импульса в проводящей системе сердца и процессы возбуждения миокарда отображаются в виде подъёмов и углублений электрической кривой (зубцы). ЭКГ позволяет определить частоту сердечных сокращений, выявить возможные нарушения ритма, косвенно диагностировать гипертрофию различных отделов сердца. Ишемия миокарда сопровождается нарушением нормальной электрофизиологической деятельности клеток, что отражается в характерных для ИБС изменениях формы ЭКГ.

Коронарография.

Является стандартом диагностики ИБС и заключается в рентгеноскопии коронарных артерий после их селективного контрастирования рентгеноконтрастным препаратом. Исследование даёт информацию о состоянии коронарного русла, типе коронарного кровообращения и позволяет выявить окклюзию тех или иных ветвей коронарных артерий, а также оценить состояние коллатерального кровообращения в миокарде.

Эхокардиография.

Метод визуализации сердца, основанный на электронном анализе поглощения и отражения ультразвуковых импульсов структурами сердца. Эхокардиография позволяет определить размеры камер сердца, выявляет гипертрофию миокарда, пороки строения клапанов, признаки атеросклероза клапанов сердца и аорты, позволяет оценить сократимость миокарда, величину фракции выброса крови из левого желудочка, а также тромбы в полостях сердца. У больных, перенёсших инфаркт миокарда, формируются зоны с отсутствием или пониженной сократимостью сердечной мышцы.

Биохимические маркеры некроза миокарда.

Используют для диагностики инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Большинство таких маркеров представляют собой ферменты или структурные вещества клеток миокарда, которые попадают в системный кровоток при их гибели. Современные экспресс-методы позволяют провести исследование этих маркеров в течение нескольких минут.

Дипиридамоловая проба.

Установлено, что дипиридамол оказывает сосудорасширяющее действие на уровне артериолярного сфинктера в результате блокирующего воздействия на фермент аденозиндезаминазу. Образующийся при этом аденозин приводит к значительному расширению мелких артерий (крупные не дилатирует). Поэтому расширение артериол приводит к увеличению кровотока в зонах миокарда, снабжаемых непораженными коронарными артериями. Между тем аденозин не способен расширять стенозированные коронарные артерии. Дилатация артериол приводит к снижению перфузионного давления ниже места стеноза, что способствует развитию ишемии и феномена межкоронарного обкрадывания, сопровождающегося болевым приступом. Дипиридамоловая проба показана тем больным, которые не могут переносить физическую нагрузку (болезни суставов, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, тромбофлебит, детренированность).

Дипиридамол (курантил, персантин) вводят в/в из расчета 0,75 мг/кг массы тела на 20 мл изотонического раствора NaCl в течение 5 мин (4 мл/мин).

Введение

прекращают если возникли признаки положительной пробы (как при велоэргометрии). Иногда могут развиться побочные реакции, сопровождающиеся сильной головной болью, тошнотой, общей слабостью, ощущением приливов в конечности.

В результате возникновения приступа стенокардии после введения дипиридамола (феномен межкоронарного обкрадывания) с целью купирования болевого синдрома и нормализации показателей ЭКГ в/в вводят в течение 2 мин 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, являющегося антагонистом аденозина. Происходит блокирование рецепторов, через которые осуществляется артериолодилатирующий эффект дипиридамола. Обычно болевой приступ купируется через 1 — 5 мин, а изменения ЭКГ исчезают за 10 — 15.

Чувствительность дипиридамоловой пробы составляет 63 — 75%, а специфичность-78 — 95%.

Эргометриновая проба.

Эргометрин малеат (эргоновин) вводят в/в струйно (болюсом) в нарастающих дозах (начальная доза — 0,05 мг, последующие — 0,1 и 0,2 мг с интервалами между введениями, составляющими 5 мин).

Показания к прекращению фармакологических проб: смещение сегмента ST на 2 мм над или под изолинией; приступ стенокардии; головная боль; снижение АД до 90/60 мм рт. ст. или повышение до 220/110 мм рт. ст.; блокада ветвей пучка Гиса и нарушение AV проводимости; пароксизмальные нарушения ритма; частые, ранние и групповые экстрасистолы.

Положительная проба с эргометрином свидетельствует о возможной роли ангиоспазма в происхождении стенокардии у данного больного. Проба противопоказана больным в остром периоде или при недавно перенесенным инфаркте миокарда, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга. Не следует применять эту пробу и у больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий.

Радионуклидные методы исследования.

В диагностики ИБС среди радионуклидных методов визуализации важное значение имеют следующие методы определения перфузии миокарда: сцинтиграфия с 201Tl, сцинтиграфия с 99mTc пирофосфатом и радионуклидная вентрикулография. Радионуклидная ангиокардиография — метод определения полостей сердца и магистральных сосудов с помощьюкамеры и короткоживущих радионуклидов. При сравнении с рентгенологической ангиографией метод обладает меньшей разрешающей способностью, однако имеет ряд преимуществ, поскольку он неинвазивный и не дает осложнений. С этой целью используют таллий (201Tl) или 99mTc пирофосфат.

Рентгенологические методы исследования.

К рентгенологическим методам диагностики заболеваний сердца относятся коронарная ангиография и левожелудочковая ангиография (вентрикулография).

1. Коронарная ангиография позволяет выявлять стенозирующие изменения в коронарных артериях.

Показания к коронарографии: высокий риск осложнений ИБС по данным клинического и неинвазивного обследований; неэффективность медикаментозного лечения стенокардии; нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментозному лечению после перенесенного инфаркта миокарда, сопровождающаяся дисфункцией ЛЖ, артериальной гипотензией или отеком легких; постинфарктная стенокардия; предстоящее проведение АКШ или операция на открытом сердце (аневризма сердца, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца) у лиц старше 35 лет; невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов; ИБС в сочетании с аортальным стенозом или аортальной недостаточностью; подозрение на аномалию развития коронарных артерий;

Коронарная ангиография обязательно осуществляется перед АКШ, при подозрении на аневризму сердца (для определения показаний к оперативному лечению). Это исследование желательно проводить до и после операции АКШ (для выяснения проходимости коронарных шунтов). Коронарография необходима для установления окончательного диагноза при сомнительных других пробах (велоэргометрическая проба, сцинтиграфия с 201Tl и др.).

2. Левожелудочковая ангиография (вентрикулография).

Вентрикулографию осуществляют путем введения в полость ЛЖ 50 — 70 мл рентгеноконтрастного вещества. Это исследование проводят в правой передней косой проекции, которая позволяет осуществлять визуализацию диафрагмальной, передней и верхушечной зон ЛЖ. Вентрикулография позволяет оценить суммарную (по величине ФВ) и сегментарную (в определенных сегментах) функцию миокарда ЛЖ.

Нарушение сегментарной фракции миокарда проявляется в виде асинергии. По данным вентрикулографии, определяют различные варианты нарушений инотропной функции ЛЖ. Полное отсутствие движений пораженного участка миокарда свидетельствует об акинезии, пародоксальное движение части стенки ЛЖ — о дискинезии, снижение амплитуды движений — о гипокинезии, нарушение временной последовательности сокращения — об асинхронизме, увеличение амплитуды движений — о гиперкинезии. При ИБС часто определяют гипокинезию, акинезию. Гиперкинезия является одним из механизмов компенсации снижения инотропной функции в пораженных участках миокарда.

С помощью вентрикулографии определяют рубцовые и ишемизированные зоны миокарда. Участки асинергии обычно соответствуют зонам, снабженным той или иной венечной артерией.

Вывод. Проведение коронарной ангиографии и вентрикулографии при ИБС являются надежными методами диагностики патологии венечных артерий, структурных изменений в миокарде, что имеет большое значение в выборе тактики лечения (консервативной или хирургической) и в оценке прогноза заболевания.

3. Цифровая вычислительная ангиография.

С целью оценки функционального состояния ЛЖ применяют цифровую вычислительную ангиографию. Суть метода заключается в том, что вначале делают снимок без контрастного вещества, а затем его вводят. С помощью отмеченного метода представляется возможность получить высококачественную вентрикулограмму при значительно меньшем количестве вводимого в полость сердца рентгеноконтрастного вещества, чем при стандартной вентрикулографии.

Проводится обработка данных с помощью ЭВМ, позволяющей получить более точную информацию о величине вентрикулографических показателей.