Биоэтика и психиатрия

Биоэтика и психиатрия

Основополагающие проблемы биоэтики близки морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. В то же время определился ряд специфических для психиатрической практики проблем, которые требуют отдельного этического анализа. На основании обследования 345 больных, находящихся на лечении в психиатрических стационарах, установлены особенности формирования и типологии самостигматизации больных шизофренией.

Согласно данным ВОЗ, около 450 миллионов жителей Земли имеют какие-либо психические расстройства. Так, в течение жизни шизофренией болеют свыше 3 миллионов взрослых (7 из 1000 человек). По данным статистики, примерно 1% населения в мире обнаруживают признаки шизофрении, 3−5% — умственной отсталости, 5% — депрессии. Еще больше больных неврозами, расстройствами личности, алкоголизмом и наркоманиями. В качестве основных причин роста психической заболеваемости назывались «неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране, социальная незащищенность, безработица, межнациональные и этнические конфликты, вынужденная внутренняя и внешняя миграция и другие факторы, которые способствуют развитию стрессовых и непсихотических состояний».

До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, особенно в свете разработки концепций реабилитации. Возникновение и развитие биоэтики во многом было ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной медицине. Некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи [1].

В то же время определился и ряд специфических для психиатрической практики проблем, которые требуют отдельного этического анализа и не могут быть решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности [2].

Среди многообразия медицинских дисциплин психиатрия, несомненно, является одной из наиболее социальных по своему предмету, методологии и практике [1, 3].

Это обуславливается, во-первых, особенностями пациентов практической психиатрии, во-вторых, сложностями диагностики и широким диапазоном психических расстройств от пограничных нарушений адаптации до выраженных хронических психозов и слабоумия. Социальные факторы оказывают свое влияние как на состояние психического здоровья отдельных граждан и общества в целом, так и на формирование общественных взглядов и концептуальных понятий о сущности психической нормы и патологии. При этом многие социальные факторы (ситуации), воспринимаемые и осознаваемые (либо неосознаваемые) личностью, могут становиться патогенными, приводить к деформированию социальных отношений индивида и как следствие определять развитие психической патологии.

В рамках клинико-социального исследования качества жизни больных шизофренией нами было обследовано 345 пациентов, находящихся на лечении в психиатрических стационарах города и области. Одной из задач работы было изучение особенностей формирования и типологии самостигматизации больных шизофренией с использованием специально разработанного опросника НЦПЗ. В данном опроснике тесно переплелись вопросы, касающиеся как особенностей формирования стигмы психически больного (которая уже сама по себе является одним из наиболее сложных и проблемных вопросов биоэтики), так и другим важным этическим вопросам именно психиатрической практики.

Важной этической проблемой психиатрии являются существующие сложности разграничения нормы и патологии, гипердиагностика психических заболеваний, перенос клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия личности и социального поведения человека. Профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья. Зачастую трудности дифференциации психической нормы и патологии приводят к формированию в сознании как отдельного индивида, так и общества в целом, представления о том, что даже сам факт обращения к психиатру свидетельствует о наличии у человека психического расстройства, и этим отличает его от остальных, «нормальных», людей. В частности, в проводимом опросе больные шизофренией при предъявлении им утверждения «Если человек лечился у психиатра, к нему никогда не будут относиться, как к здоровому», с последним были «определенно согласны» 184 человека (53,3%), «скорее согласны» — 52 человека (15,1%), «скорее не согласны» — 45 человек (13,0%), «не согласны» — 64 человека (18,6%) (табл.1).

Дилемма патерналистского и непартеналистского подходов в современной медицине является «сквозной» для биоэтики в целом [3]. При патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, ключевая категория непартеналистской модели — категория прав пациента. Несомненно, одной из особенностей психиатрии как медицинской науки и практики является чрезвычайно широкий континуум пациентов. Часть из них, в силу наличия тяжелых нарушений психической деятельности (будь то выраженные продуктивные расстройства, формирование дефекта эмоционально-волевой сферы, негативная симптоматика при эндогенных заболеваниях, врожденные или приобретенные интеллектуально-мнестические расстройства — слабоумие), не могут самостоятельно выражать и отстаивать свои интересы. Становится очевидным, что для данной категории больных наиболее приемлемой и адекватной является патерналистская модель. Это не означает полного игнорирования мнения пациента и принуждения его к чему-либо, хотя в решающие моменты врач вправе использовать всю полноту данной ему власти, которая, несомненно, не должна оставаться без этического контроля. При этом нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра. Другая категория больных с так называемыми пограничными психическими расстройствами (неврозы, депрессии, расстройства адаптации и др.) вполне самостоятельны в своем волеизъявлении и самоопределении, по своему интеллектуальному, правовому, нравственному сознанию зачастую ничуть не уступают врачу-психиатру. В таких случаях, естественно, патерналистская модель неприемлема. Отношения врача и пациента должны строиться на основе партнерства, причем врач выступает в роли компетентного профессионала, он отвечает за качество обследования и лечения, однако ответственность за выбор и решение лежит на самом пациенте.

Особенностью психиатрии является и то, что по отношению к одному и тому же пациенту эти модели взаимоотношений с врачом могут сменять друг друга на разных этапах течения болезни (например, в период обострения симптоматики и в ремиссии). Таким образом, этической задачей психиатрии становится установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом в каждой конкретной ситуации. В проведенном исследовании типологии самостигматизации данная этическая проблема может быть наиболее ярко проиллюстрирована двумя утверждениями, с которыми соглашались или не соглашались пациенты.

С первым утверждением — «Важные решения за больных обычно принимают здоровые» — из 345 опрошенных больных шизофренией «определенно согласны» были 68 человек (19,7%), «скорее согласны» — 137 человек (39,7%), «скорее не согласны» — 80 человек (23,2%), «не согласны» — 60 человек. (17,4%).

Второе утверждение — «Деятельность больного контролируется обществом», с ним были «определенно согласны» 73 человека (21,2%), «скорее согласны» — 152 человека (44,1%), «скорее не согласны» — 83 человека (24,1%), «не согласны» — 37 человек (10,6%).

Данные примеры позволяют сделать выводы о том, что в сознании больного шизофренией доминирующей моделью взаимоотношений как с врачом, так и с обществом, на настоящий момент остается патерналистская модель, в которой пациенты занимают пассивное и подчиненное положение. Это служит предпосылкой для дальнейшего развития различных моделей взаимоотношений врача-психиатра с разными категориями психически больных.

Еще одной этической проблемой является возможность применения к некоторым категориям психически больных недобровольных мер — принуждения, в частности речь идет о недобровольном лечении. В этико-юридическом плане — это типичная «проблемная ситуация», так как пациенту в данном случае должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. В законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4] принцип добровольности оказания психиатрической помощи является основополагающим, предваряя все прочие нормы (ст.4). Таким образом, этическая задача психиатра — ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью. Частным случаем данной «проблемной ситуации» считается существующее и определенное в соответствующих юридических документах право больного на отказ от лечения как источник биоэтической дилеммы. На одном ее полюсе — право любого пациента на отказ от лечения — общепризнанная этико-гуманистическая ценность и юридически-правовая норма. На другом полюсе — особенности психически больных, чей отказ от лечения может как осложнить работу врача-психиатра, так и актуализировать проблему опасности лица, страдающего психическим расстройством, для себя и/или окружающих. Таким образом, следующей задачей психиатрической этики становится регулирование социальных санкций в отношении психически больных. Неоправданное ограничение прав больных, пренебрежительное к ним отношение, унижение человеческого достоинства сформулировали необходимость осмысления данной проблемы и формирования идеологии защиты прав психически больных людей. Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4] лицам с психическими расстройствами гарантируются все права и свободы граждан, предусмотренные Конституцией и законодательством РФ (ст.5). В то же время, при оценке себя и своего состояния больные шизофренией зачастую отмечали прямое или опосредованное нарушение своих прав. Иллюстрацией могут послужить следующие примеры. С утверждением «Из-за болезни мне не доверяют интересующую меня работу» были «определенно согласны» 92 человека (26,7%), «скорее согласны» — 136 человек (39,4%), «скорее не согласны» — 55 человека (15,9%), «не согласны» — 62 человека (18,0%). С фразами «Из-за болезни мне не дают повышать образовательный уровень так, как я хочу» и «Из-за того, что я болен, окружающие мешают мне жить активной, деятельной жизнью» были соответственно «определенно согласны» 96 человек (27,8%) и 102 человека (29,6%), «скорее согласны» — 142 человека (41,2%) и 98 человек (28,4%), «скорее не согласны» — 60 человек (17,4%) и 69 человек (20,0%), «не согласны» — 47 человек (13,6%) и 76 человек (22,0%).

Наконец, еще одна этическая проблема в психиатрии — выраженная негативная социально-этическая нагрузка диагноза психического расстройства как такового. В целом, готовность пользоваться психиатрическими службами, среди прочего, детерминируется образом психиатрии, который сложился в обществе. В большинстве случаев представление о психиатрии ассоциируется с ограничением свободы или с репрессивными мерами. Здесь будет уместно употребить такой термин, как «стигма» психического расстройства [5], основными аспектами которой является выделение обладателя психиатрического диагноза из общества как девианта и его дистанцирование с приписыванием затем бытующих в обществе представлений о душевнобольных, что обусловливает последующую дискриминацию [6, 7].

Стигматизация как негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) с последующим стереотипным набором социальных реакций в своей основе имеет сложившиеся в конкретном обществе исторические, религиозные, социальные предрассудки, в большинстве случаев сводящиеся к представлениям об опасности, позорности, греховности и ущербности человека с психическими расстройствами. Стигматизация как следствие ритуалов, обеспечивающих связи внутри группы и регулирующих внутригрупповые отношения, является необходимым компонентом социальной идентификации. Стигма выступает как социальный симптом психической болезни, как онтологическое отличие психически больных от здоровых, как социокультуральный запрет на ряд отношений в обществе.

Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь с чувством неполноценности и социальной несостоятельности [8, 9].

При проведении анализа структуры самостигматизации больных шизофренией наиболее яркими примерами того, как происходит негативная, стигматизирующая атрибуция личности, демонстрирующая непреодолимую дистанцию между больным и обществом, как в определенный момент у психически больного человека происходит формирование восприятия здоровых людей как «чужих» и на личностном уровне возникает готовность связать какое-либо явление с наличием психиатрического диагноза, являются ответы пациентов на несколько следующих вопросов. Так, с утверждением «Поскольку я болен, я не могу полагаться на себя» были «определенно согласны» 82 человека (23,8%), «скорее согласны» — 116 человек (33,6%), «скорее не согласны» — 35 человек (10,1%), «не согласны» — 112 человек (32,5%). Наличие чувства неполноценности подчеркивается следующим утверждением: «В целом психическое заболевание мешает мне чувствовать себя здоровым», с которым были «определенно согласны» 74 человека (21,4%), «скорее согласны» — 163 человека (47,2%), «скорее не согласны» — 48 человек (13,9%), «не согласны» — 60 человек (17,5%). Свою несостоятельность пациенты отмечали фразой: «То, что я болен, обесценивает мое творчество в глазах окружающих». С этим были «определенно согласны» 92 человека (26,7%), «скорее согласны» — 129 человек (37,4%), «скорее не согласны» — 47 человек (13,6%), «не согласны» — 77 человек (22,3%). Стигматизация как социальный фактор, препятствующий приспособлению к условиям жизни, особо значима для наиболее психически сохранного контингента больных шизофренией. Качествами, способствующими адаптации таких лиц, являются конформность установок, потребность в контактах при доверии к ним, стремление соответствовать общепринятым нормам поведения [10, 6]. Необходимо выявление предикторов клинической и социально-психологической дезадаптации больных вследствие стигматизации для определения контингента, в первую очередь нуждающегося в программах дестигматизации.

И как предостережение об опасности процесса стигматизации хотелось бы привести следующий пример. В своей работе «Стигма. Об особенностях искалеченной личности», 1963 г. Ирвинг Гоффман [5] дает следующее пояснение тому, что он подразумевает под такой «личностью»: «Речь идет о последствиях расстройств личности, искалеченной не болезнью — шизофренией, а общественными предубеждениям, обвинениями и диффамацией, то есть о последствиях стигматизации болезни, больных и их родственников». Таким образом, задачей психиатрической этики является преодоление стигмы и повышение толерантности общества к психически больным.

этический патерналистский стигматизация антипсихиатрия Таблица 1.

Помешанные не преступники, а больные. Ф. Пинель, 1801 Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах. Всеобщая декларация прав человека, 1949 Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так называемые проблемные ситуации в современной клинической практике.

Широкое обсуждение проблемных ситуаций в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом предвосхищают современную биоэтику.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является сквозной для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека — приоритетная ценность, благо больного — высший закон для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к помешанным как к больным людям. Главная заслуга того, что сумасшедшие были подняты до достоинства больных, принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер.

Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т. д. лишь бы добиться цели покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения при помощи камзола смирительной рубашки и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип Никакого стеснения. Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в. Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества.

В 60 70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика — политика деинтситуциализации психических больных. Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним, а то и пожизненным пребыванием в больничных условиях.

Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиатрию без больничной койки привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи — частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики.

Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что психических болезней нет, что психиатрический диагноз шизофрении это социальный ярлык, что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры не врачи и т. д. Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихиатров гротескный характер.

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали больничный порядок как некий абсолютный мир отчуждения.

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70−80-е гг когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

В годы Второй мировой войны фашистские преступления против человечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало концептуальное презрение к идее прав человека. Принятая ООН вскоре после войны Всеобщая декларация прав человека 1948 г. становится выражением самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод человеческой личности.

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире Билль о правах пациента. В России также принят закон О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании. Имея в виду современную формулу правового гуманизма что не запрещено, то разрешено, следует поставить вопрос, а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание.

Социальное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных — все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов. Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расстройствами в известном смысле может быть распространен на все проблемные ситуации, исследованием которых занимается биоэтика.

Стержневой проблемной ситуацией при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой. В то же время в различных странах периодически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом. На протяжении ХХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, юридическая парадигма в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал архаичным поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства.

В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины.

Недобровольная госпитализация — лишь особые случаи в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75 случаев. Случаи недобровольной госпитализации — это в этико-юридическом плане типичная проблемная ситуация, поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

В законе РФ О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т. е. тоже является основополагающим. Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи. Этот документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР О здравоохранении, т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности.

В первый же год действия Положения с диспансерного психиатрического учета было снято более 10 человек, а обращаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 — 60. Согласно Положению недобровольная госпитализация без согласия больного или его родственников производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных. Если иметь в виду только основную проблемную ситуацию психиатрии неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности, то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных — получающих добровольную и недобровольную помощь.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины святой спасительной лжи. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространённым правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема информированного согласия является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения имеет следующие аспекты. Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы получение информированного согласия больного — это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д. В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы информированное согласие — это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д. Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм.

Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии.

В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием.

С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов — с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения. Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности.

В тексте закона РФ О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще. Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещ один важнейший принцип — оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара.

Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при включенном счетчике времени, при условии этического мониторинга, непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Что касается вопроса применения стеснения камзола, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное, как химическое стеснение. Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения.

История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное лечение жестокое, иногда смертоносное — массовые кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову.

В 1935 г. проделана психохирургическая операция — лоботомия перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга. Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения хирургические осложнения возникают наиболее часто переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти и других суставов Медико-этическая максима Никогда лекарство не должно быть горше болезни, была предана забвению.

Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям — нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д. Совершенно особая тема — злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция вяло текущей шизофрении, почти не встречало серьёзной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме.

Характерно, что жертвами картельной психиатрии стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии. Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом только предстоит, то можно заключить идеология защиты, гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.