Стромальное окружение альвеолярно-протоковой системы

Напомним, что альвеолярно-протоковая система долек и долей окружена рядом соединительнотканных и клеточных структур, объединенных общим названием «строма». Строма делится на внутрии междольковую части. Состав стромы л актирующей молочной железы не отличается от таковой нелактирующей железы женщин с нормальным менструальным циклом и у женщин во время беременности. Соединительнотканные структуры стромы включают пучки различных типов коллагеновых и эластиновых волокон. В состав клеточных структур стромы входят фибробласты, жировые клетки, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки, клетки Кахаля или клетки, сходные с клетками Кахаля. В период лактации объем стромы значительно уменьшается за счет замещения железистой тканью главным образом ее соединительнотканных и жировых компонентов.

Вслед за базальной оболочкой альвеолярно-протоковую систему молочной железы окружает слой коллагеновых волокон, которые во внутридольковой части лежат рыхло и проходят в различных направлениях. Толщина коллагеновых фибрилл равна примерно 45 нм. Далее через промежуток, заполненный коллагеновыми волокнами, к базальной оболочке прилегает слой уплощенных фибробластов. С помощью контактов между своими клеточными отростками они формируют сетчатую структуру вокруг альвеол и протоков, напоминающую корзинчатый слой миоэпителиальных клеток (Eyden et al., 1986; Howard, Gusterson, 2000). Вследствие чего стенки альвеол и протоков приобретают еще один клеточный слой и «армируются» слоем коллагеновых волокон. Здесь необходимо отметить, что во время лактации в промежутках между кормлениями ребенка альвеолярно-протоковая система заполняется молоком, в связи с чем давление внутри нее повышается. Еще больше давление увеличивается в период формирования рефлекса выведения молока и может достигать 25 мм рт. ст. (Cobo, 1993; Алексеев и др., 1996) (см. подробнее в следующей главе). Фибробласты и коллагеновые волокна увеличивают прочностные свойства альвеолярно-протоковой системы и препятствуют повреждению стенок альвеол и протоков. Фибробласты молочной железы имеют характеристики, типичные для синтетически активных клеток. В них наблюдаются хорошо развитый аппарат Гольджи и шероховатый ретикулум (Eyden et al., 1986). На основании окраски на энзим дипептидил пептидазу IV (энзим, участвующий в формировании метастазов рака молочной железы) в строме молочной железы были обнаружено две популяции фибробластов. В интралобулярной области железы фибробласты имели негативное окрашивание на этот энзим, в интерлобулярной части позитивную реакцию (Atherton et al., 1992). Фибробласты имеют большое значение для функционирования секреторных клеток молочной железы. В частности, в опытах in vitro и in vivo на молочных железах женщин и мышей было обнаружено, что фибробласты стимулируют пролиферацию секреторных клеток (Parmar, Cunha, 2004). Как уже указывалось в предыдущей главе, в нелактирующей, зрелой молочной железе во внутридольковом пространстве были обнаружены и сравнительно недавно идентифицированы клетки, напоминающие по строению клетки Кахаля (ICLC) (Gherghiceanu, Popescu 2005). Подробно особенности их структуры и ультраструктуры представлены в предыдущей главе. Характерной чертой ICLC явилось наличие у них двух-трех довольно длинных, несколько десятков мкм, цитоплазматических отростков. Толщина их составляет 0,1—0,5 мкм и по ходу они имели расширения. Несомненно, эти клетки присутствуют и в лактирующей железе, но, к сожалению, данные об этом отсутствуют.

Во внутридольковом пространстве наблюдаются лимфоциты, макрофаги и тучные клетки. Макрофаги и лимфоциты обладают способностью каким-то неизвестным способом проникать через сеть фибробластов и базальную оболочку в стенку альвеол и протоков. В свою очередь, проходя также неизвестным способом через плотные контакты секреторных клеток, они оказываются в молоке. Тучные клетки содержат несколько типов медиаторов воспаления, включая гистамин, протеиназы и цитокины. Вместе с тем точное значение этих клеток для функционирования молочной железы остается пока неизвестным (Dabiri, 2004).

Междольковая строма лактирующей железы содержит большое количество коллагеновых волокон, но по сравнению с внутридольковой стромой «бедна» клеточными структурами. Коллагеновые фибриллы междольковой стромы толще (52 нм в диаметре), чем внутридольковой стромы, и располагаются более упорядоченно, параллельно друг другу.

Основным типом клеток междольковой стромы являются жировые клетки, которые локализуются между долей слоями, покрытыми базальной мембраной (Ronnov-Jessen et al., 1996). В лактирующей молочной железе женщины жировая ткань составляет наибольший процент среди соединительнотканных и клеточных структур стромы. Детальное исследование распределения жировой ткани в лактирующей молочной железе было осуществлено с помощью ультразвукового метода (Ramsay et al., 2005). Помимо жировых прослоек, находящихся между молочными долями, слои жировых клеток окружают со всех сторон железистую ткань в виде жирового «чехла». Отношение между объемом жировой ткани к общему объему жировой и железистой ткани у разных женщин варьировало в значительной степени и составило для левой железы 37 ± 9% (пределы изменения 16—51%), а для правой 35 ± 12% (пределы изменения 9—54%). При этом наибольшим оказался процент жировой ткани, располагающейся под кожной поверхностью железы, который был равен 24 ± 7% для левой и 22 ± 7% для правой железы. Внутри железистой ткани жировые прослойки составили 7 ± 5% для левой и 6 ± 4% правой железы. В участках между грудными мышцами и молочными долями жировая прослойка составила 7 ± 3% для левой и 9 ± 3% для правой груди. Толщина подкожной жировой прослойки была наименьшей в области основания соска и составила соответственно в левой железе 5,5 ± 3,4% и 6,3 ± 4,2% от общего размера поперечного сечения железы в данном месте. Толщина жирового слоя градуально увеличивалась в направлении грудной клетки и на расстоянии 30 мм от основания соска достигала от общего размера поперечного сечения железы в данном месте 17,0 ± 5,3% для левой и 18,0 ± 7,6 для правой молочной железы. Жировая прослойка между грудными мышцами и железистыми долями имела на всем протяжении примерно одинаковую толщину. Процент железистой ткани относительно общего объема жировой и железистой ткани был равен 63 ± 9% (пределы изменения 46—83%) для левой и 65 ± 11% (пределы изменения 45—83%) для правой молочной железы. Во внутридольковой и междольковой стромах локализовано большое количество кровеносных сосудов (артериол, капилляров, венул). Кроме того, здесь же располагаются лимфатические сосуды, а также нервные волокна и образованные ими афферентные нервные окончания. Подробно об этих структурах пойдет речь в последующих параграфах главы.

Необходимо отметить, что молочные доли с прослойками жира, соединительнотканной стромой с находящимися в ней кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными волокнами являются достаточно мягкими податливыми структурами и могут легко смещаться в случае изменение положения железы. При этом может произойти «перекручивание» и пережатие молочных протоков кровеносных и лимфатических сосудов, что нарушит выведение и образование молока. Однако этого не происходит из-за того, что железистые доли с междольковым жиром, стромой с кровеносными, лимфатическими сосудами и нервными волокнами располагаются в своеобразных соединительнотканных «карманах», которые впервые описал Э. Купер (Cooper, 1840) (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Связки Купера:

а — связки Купера в молочной железе выглядят как светлые линии различной кривизны (по Kopans, 1989);

б — рисунок А. Купера (Cooper, 1840) соединительнотканных связок в молочной железе: ск — места прикрепления связок Купера к коже железы, с — сосок молочной железы Соединительнотканные «карманы», получившие название связок Купера крепятся отростками (см. рис. 2.7) к глубоким слоям дермы, покрывающей молочную железу так, что с перемещением железы в любом направлении железистая ткань и строма также смещаются, не меняя своего положения во внутреннем объеме железы.

Дополнительно к связкам Купера во внутреннем объеме железы имеется еще ряд соединительнотканных структур, обеспечивающих проход кровеносных сосудов и нервных волокон к железистой ткани и внешним покровам молочной железы, а также поддерживающих молочную железу в необходимом положении. В первую очередь следует отметить горизонтально расположенную соединительнотканную перегородку (Wueringer et al., 1998; Wueringer, Tschabitscer, 2000). Она берет свое начало от грудной фасции на уровне пятого ребра, проходит через весь объем железы к ареолярно-сосковой части железы, образуя связь со всех сторон с внутренней частью кожи железы (рис. 2.8) и, соответственно, делит внутренний объем железы на две части. На краях горизонтальная перегородка закругляется вверх, образуя вертикальные медиальные и латеральные связки, которые присоединяют железу к грудине и латеральному краю малой грудной мышце (см. рис. 2.8). В целом горизонтальная фиброзная оболочка и связки формируют подвеску, которая функционирует как своеобразный «внутренний бюстгальтер».

Рис. 2.8. Внутренние соединительнотканные связки молочной железы (по Wueringer et al., 1998):

а — левая молочная железа и поддерживающие ее связки: 1 — внутренняя краниальная связка, 2 — внутренняя латеральная связка, 3 — поверхностная латеральная связка, 4 — горизонтальная соединительнотканная оболочка,.

• 5 — внутренняя медиальная связка;
• 6 — продольный срез молочной железы: 1 — ключица, 2 — кожная поверхность, 3 — грудная связка, 4 — большая грудная мышца, 5 — ретромаммарное пространство, 6 — торокоакромиальная артерия, 7 — четвертая межреберная артерия, 8 — пятая межреберная артерия, 9 — горизонтальная соединительнотканная оболочка, 10 — внутрижелезистая складчатая связка