Аудиометрия. 
Звуковые исследования в медицине: аускультация, аудиометрия, перкуссия, фонокардиография

АУДИОМЕТРИЯ (лат. audire слышать + греч, metreo измерять; син. акуметрия) — измерение остроты слуха, т. е. чувствительности слухового органа к звукам разной высоты. Т. к. чувствительность органа слуха определяется порогом восприятия звука, Аудиометрия заключается, главным образом, в измерении порогов слышимости звуков разной высоты (частоты), т. е. в определении наименьшей силы звука, при которой он становится слышимым.

Применяются три основных метода аудиометрии: исследование слуха речью; камертонами; аудиометром.

Со времени введения в практику аудиометров термин «аудиометрия» некоторые авторы стали применять преимущественно для обозначения исследования слуха именно этими приборами, термином же «акуметрия» пользуются для обозначения любого метода исследования слуха.

Наиболее простой и доступный метод — исследование слуха речью. Его достоинством является возможность провести исследование без специальных приборов и оборудования; кроме того, этот метод соответствует основной роли слуховой функции у человека — служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Для придания шепотной речи более или менее постоянной интенсивности рекомендуют произносить слова, пользуясь резервным воздухом, остающимся в легких после спокойного выдоха. При полной тишине шепотная речь слышна на расстоянии 20−25 м, а некоторые слова — и на значительно большем расстоянии. В обычных условиях исследования, т. е. в обстановке лишь относительной тишины, слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6−7 м.

Владимир Игнатьевич Воячек — советский оториноларинголог, рекомендовал для исследования слуха шепотной речью две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м, вторая — высокую частотную характеристику и слышна в среднем на расстоянии 20 м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, согласные — м, и, р, в, напр., ворон, двор, номер, Муром и т. п.; во вторую группу входят слова, включающие гласные а, и, э, согласные — шипящие и свистящие звуки: часы, щи, чашка, заяц, чижик, шерсть и т. п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Вначале применяют речь средней, или так наз. разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяют речь усиленной громкости.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято, как единственный метод определения слуховой чувствительности, т. к. этот метод все-таки не вполне точен по дозировке силы и высоты звука и не вполне объективен по оценке результатов.

Более точным является исследование слуха камертонами; они издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. Обычно применяют камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах — С, с, с 1, с 2, с 3, с 4, с 5, издающие тоны частотой колебаний соответственно 64, 128, 256, 512,1024,2048 и 4096 Гц. В практике часто ограничиваются определением порога восприятия низкого (с — 128 Гц) и высокого (с 4−2048 Гц) камертонов. Для более полного исследования, включающего определение нижней и верхней границ слухового объема, а также наличия островков и пробелов в области слухового восприятия, служит набор камертонов Бецольда — Эдельманна. Этот набор дает возможность получить тоны начиная с 16 Гц. Благодаря прикрепленным к браншам камертонов передвижным грузам можно получить большое количество промежуточных тонов. Набор Бецольд — Эдельманна, кроме камертонов. включает свисток Гальтона и монохорд (натянутую на металлическую рамку струну с изменяющейся длиной звучащей части). Свисток Гальтона применяется для определения верхней границы слуха. Сконструирован английским ученым Гальтоном (F. Galton, 1822−1911). Прибор состоит из двух полых цилиндров (наружный подвижный цилиндр насажен на внутренний неподвижный) и резинового баллончика, соединенных с помощью стальной скобы. Поворачивая наружный цилиндр, можно изменять длину свистка. Нажимом резинового баллончика выдувают воздух, который, проходя в свисток, вызывает звук.

Высота звука регулируется длиной свистка. Для извлечения тона определенной высоты длина свистка устанавливается в соответствии со специальной таблицей. С помощью этих приборов можно получать самые высокие тоны — от 4000 до 20 000 Гц. При исследовании объема слухового восприятия определяют наличие или отсутствие восприятия данного, тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона. Исследование камертонами остроты слуха основано на том, что каждый камертон, будучи приведен в состояние колебания, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона.

Камертонами можно исследовать остроту слуха (пороги восприятия) как по воздушной, так и по костной (тканевой) звукопроводимости. Для исследования воздушной звукопроводимости бранши звучащего камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха и определяют промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука. Костную (тканевую) звукопроводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку височной кости или к темени. Для исследования костной звукопроводимости применяют обычно только низкие камертоны (с 128 или с 256), т. к. колебания браншей высокого камертона передаются через воздух значительно лучше, чем колебания его ножки через ткани черепа, и поэтому тканевое проведение звука маскируется в этих случаях воздушным. Сравнивая длительность восприятия звучания камертона исследуемым ухом с продолжительностью звучания этого камертона для нормально слышащего уха, определяют остроту слуха к данному звуку. Целесообразно определять это соотношение не в абсолютных цифрах (секундах), а в процентах, принимая длительность восприятия звучания камертона здоровым ухом за 100%.

С помощью камертонов можно определить не только степень, но и характер нарушения слуха. С этой целью применяют ряд специальных тестов (см. Бинга проба, Вебера опыт, Желле опыт, Люшера проба, Ринне опыт, Федеричи опыт, Швабаха опыт).

Исследование порогов слуховой чувствительности к звукам разной частоты (тональная пороговая аускультация) в настоящее время производится с помощью аудиометра. Применение аудиометра имеет ряд преимуществ перед другими методами исследования слуха.

К числу их относятся:

• 1) большая точность результатов исследования;
• 2) возможность исследовать костную звукопроводимость для высоких тонов, что исключено при исследовании слуха камертонами;
• 3) оценка результатов исследования в общепринятых и легко сравнимых единицах интенсивности звука — децибелах;
• 4) более широкий динамический диапазон (до 100−110 дБ), что дает возможность определять пороги восприятия при очень резком нарушении слуха;
• 5) возможность сохранения постоянного уровня интенсивности звука, что способствует большей точности и надежности результатов исследования.

В настоящее время выпущено много типов и моделей аудиометров. Для исследования слуховой чувствительности при воздушном и костном звукопроведении применяются два разных телефона, которые соответственно называются «воздушный» и «костный». Интенсивность звуков может изменяться от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 100−110 дБ (для звуков частотой 1000−3000 Гц). Высота издаваемых аудиометром тонов также может охватывать большой диапазон — от 50 до 12 000−15 000 Гц.

Большинство аудиометров издают звуки с ограниченным количеством частот, отличающихся на одну октаву: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц. В некоторых аудиометрах имеются и промежуточные частоты-3000 и 6000 Гц.

Проведение тональной пороговой аудиометрии сравнительно несложно. При исследовании воздушной проводимости «воздушный» телефон, помещенный в специальный амбушюр (резиновый футляр), прижимают с помощью пружинного оголовья к ушной раковине, а при исследовании костного звукопроведения «костный» телефон также с помощью оголовья прижимают к сосцевидному отростку височной кости. Установив определенную частоту посредством специальной ручки или планки и изменяя интенсивность звука перемещением ручки или планки аттенюатора (регулятора интенсивности), определяют минимальную силу, при которой звук данной частоты становится едва слышимым. Шкала аттенюатора отградуирована в децибелах по отношению к нормальному слуху; следовательно, определив пороговую интенсивность по этой шкале, тем самым определяют у обследуемого потерю слуха в децибелах для звука данной частоты.

Если слух на оба уха не одинаков и разница между порогами воздушного звукопроведения превышает 40−50 дБ, то при исследовании хуже слышащего уха во избежание переслушивания лучше слышащее ухо заглушают с помощью имеющегося в аудиометре источника маскирующего шума.

О наличии слышимости обследуемый сигнализирует с помощью специальной кнопки, при нажатии которой зажигается сигнальная лампочка на панели аудиометра. Обследуемого располагают таким образом, чтобы он не видел панели аудиометра и не мог следить за перемещением регуляторов частоты и интенсивности.

Рис. 1. Бланк аудиограммы: ноль децибелнормальный слух, ниже ноля — понижение слуха в децибелах; заштрихованные зоны — предельно допустимая громкость Достоверность и точность результатов аудиометрии во многом зависят от условий, в которых она проводится. Большое значение, в частности, имеет изоляция от внешнего шума и от воздействия других отвлекающих факторов. Для исключения или хотя бы значительного снижения влияния этих помех Аудиометрию следует проводить в звукозаглушенной камере или в специально оборудованном кабинете, защищенном от шума и сотрясений, а также свободном от лишних отвлекающих предметов и людей.

Результаты исследования слуховых порогов при воздушном и костном звукопроведении заносят на специальный аудиометрический бланк (см. рис. 1), на котором по горизонтали отложены звуковые частоты, а по вертикали — потери слуха в децибелах. Показания аудиометра наносят в виде точек отдельно для каждого уха. Кривые, соединяющие эти точки, называются аудиограммой. Сравнивая положение этих кривых с линией, нанесенной на бланке аудиограммы, соответствующей нормальному слуху, можно получить наглядное представление о состоянии слуховой чувствительности к звукам разной частоты, результаты исследования обоих ушей обычно заносят на один бланк. Для различения аудиограмм каждого уха используют разные условные знаки; общепринято обозначение правого уха точками, левого — крестиками. Кривые воздушного звукопроведения изображают сплошной линией, кривые костного проведения — пунктиром.

Рис. 2. Аудиограмма при нарушении звукопроведения: линии с точками — соответствуют правому уху; с крестиками — левому уху; сплошная линия — воздушное звукопроведение; прерывистая линия — костное звукопроведение; по оси ординат — сила звука в децибелах; по оси абсцисс — частота в герцах

Аудиограмма не только дает представление о степени нарушения слуховой функции, но и позволяет судить до известной степени о локализации поражения. На рис. 2 представлена аудиограмма, типичная для нарушения звукопроводящей части слухового органа, о чем свидетельствуют сравнительно небольшая степень потери слуха, восходящий тип кривой воздушного звукопроведения и нормальная костная проводимость.

Рис. 3. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия (обозначения те же, что на рис. 2; стрелками обозначен «обрыв» аудиометрической кривой)

На рис. 3 изображена аудиограмма, характерная для поражения звуковоспринимающего аппарата: резкая степень нарушения слуха, нисходящая аудиометрическая кривая, значительное понижение костной проводимости, «обрыв» аудиометрической кривой, т. е. отсутствие восприятия высоких тонов.

Аудиометрия находит применение в расширенном диапазоне частот — до 20 000 Гц при воздушном звукопроведении и до 200 000 Гц при костном проведении. Для аудиометрии в расширенном диапазоне частот применяются специальные генераторы и звукоизлучатели.

При речевой аудиометрии определяются пороги различения речи. Вместо генератора звуковых частот применяют магнитофон, на ленте которого записан речевой материал в виде специально подобранных слов. Этот материал подается от магнитофона в приставку, позволяющую изменять интенсивность речи и измерять ее в децибелах, а затем передается через телефонные наушники обследуемому.

При полном клиническом обследовании определяют пять порогов восприятия речи.

I. Порог первоначальной слышимости, который характеризуется появлением едва слышимого неопределенного звука. У нормально слышащих он появляется при интенсивности 5−10 дБ.

II. Порог 20% разборчивости речи, когда обследуемый правильно определяет два из десяти предъявляемых ему слов. В норме этот порог расположен на уровне 25−30 дБ.

III. Порог 50% разборчивости, т. е. интенсивность, при которой обследуемый различает половину предъявляемых слов. При нормальном слухе этот порог находится на уровне 30−35 дБ.

IV. Порог 80% разборчивости. Он расположен в норме на уровне 35−40 дБ.

V. Порог 100% разборчивости речи. Этот порог при нормальном слухе находится на уровне 45−50 дБ.

Рис. 4. Речевые аудиограммы Кривые разборчивости речи: I — в норме; II — при нарушении звукопроведения; III — при нарушении звуковосприятия; по оси ординат — процент разборчивости речи; по оси абсцисс — сила звука в децибелах.

В большинстве случаев ограничиваются определением I, III и IV порогов, т. е. порога начальной слышимости (а не разборчивости) речи, порога различения 50% слов и порога 80% разборчивости. В практике для определения состояния речевого слуха иногда определяют лишь один порог — 50% разборчивости.

На речевой аудиограмме по горизонтали обозначены уровни интенсивности в децибелах, а по вертикали — проценты разборчивости речи.

На рис. 4 приведены типичные речевые аудиограммы при нормальном слухе, а также при нарушениях звукопроведения и звуковосприятия. При поражении звукопроводящего аппарата кривая разборчивости идет почти параллельно нормальной кривой, причем пороги разборчивости превышают нормальные пороги обычно не более чем на 40−50 дБ. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости не параллельна нормальной, т. е. увеличение разборчивости речи при нарастании ее интенсивности происходит в таких случаях неравномерно. Характерной особенностью речевой аудиограммы при поражении звуковоспринимающего аппарата является то, что 100% разборчивости не достигается даже при максимальном усилении. В ряде случаев (как это видно на рис. 4) при достижении определенного уровня разборчивости (обычно не более 60−70%) дальнейшее нарастание интенсивности ведет к спаду аудиометрической кривой, т. е. к ухудшению разборчивости речи.