История жизни. 
Хронический атрофический фарингит

Родился в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, институт.

Условия труда:

Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Семейный анамнез:

Женат. Есть сын.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, ветряную оспу. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает ;с 2008 года страдает артериальной гипертензией;

Наличие Травм, операций, ранений, переливаний крови и кровезаменителей отрицает.

Аллергологический анамнез:

не отягощен.

Вредные привычки:

отсутствуют.

Наследственность:

Не отягощена.

Настоящее состояние

Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Выражение лица: спокойное Телосложение: правильное.

Конституциональный тип: нормостенический Рост 175 см, вес 75 кг Температура тела 37,3.

Кожные покровы: кожа сухая, бледно розовая. Окраска видимых слизистых — бледная. Кожные покровы чистые, сыпи кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений нет.

Лимфатическая система: Регионарные лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены. Болезненности при пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в области расположении лимфатических узлов не отмечается.

Дыхательная система: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. ЧДД-18 в минуту. При перкуссии — ясный лёгочный звук на всём протяжении легочных полей. Перкуторные границы лёгких не изменены. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно — сосудистая система:

Видимой пульсации в эпигастральной области, области основания сердца, шейных вен не обнаружено. Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме — нормальный, ЧСС 67 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не выслушиваются. АД 130/85 мм.рт.ст.

Желудочно — кишечный тракт: Губы физиологической окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. При поверхностной и глубокой пальпации живота болезненности не отмечается. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система: мочеиспускание не нарушено, симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.

Lor status.

При наружном осмотре кожа бледно-розового цвета, нос и ушные раковины правильной формы.

При пальпации лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани, лимфатических узлов (зачелюстных и подчелюстных, шейных и околоушных) болезненности не отмечается.

Носовое дыхание и обоняние затруднено, голос, дыхание через гортань и трахею без патологии.

Осмотр ЛОР-органов:

Нос и околоносовые пазухи:

Форма наружного носа не изменена, области проекции на лицо стенок околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной) не изменены. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, передних стенок верхнечелюстных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва припухлости, болезненности не отмечается. Носовое дыхание свободное справа и слева.

Передняя риноскопия:

При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа влажная, розовая, гиперемированная, набухшая. Носовые ходы заполнены густой слизью, раковины набухшие, носовой ход сужен.

Фарингоскопия: слизистая оболочка выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как будто покрыта тонким слоем лака. Покрыта слизью засыхающей в виде корок.

Полость рта:

Рот открывается свободно, красная кайма губ обычной окраски, трещин, заед не обнаружено. Слизистая оболочка десён, внутренней поверхности щёк, твердого и мягкого нёба, устьев выводных протоков слюнных желез влажная розовая, без патологических изменений. Язык розовый, без налёта сосочки выражены.

Ротоглотка:

Нёбные дужки контурируются, розового цвета, нёбные миндалины имеют один размер (I степени), лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы атрофированы. Глоточный рефлекс сохранён.

Задняя риноскопия:

Свод носоглотки свободен. Слизистая оболочка носоглотки розовая влажная, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортань и гортаноглотка Область шеи без видимых изменений. Гортань правильной формы, подвижна. При сдвигании определяется крепитация хрящей гортани.

Слизистая оболочка розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Грушевидные синусы свободны. Вход в гортань свободный.

Надгортанник и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Истинные голосовые складки не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель треугольной формы.

Подскладочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Наружная пальпация гортани безболезненна.

Уши Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Предварительный диагноз: хронический атрофический фарингит.