Лечение и профилактика ревматизма

Лечение ревматизма базируется на современных знаниях этиологии и патогенеза этого заболевания. При определении тактики лечения врач придерживается известного правила — проводить этиологическую терапию, патогенетическое лечение и симптоматическую терапию.

При ревматизме этиологическая терапия направлена на бета-гемолитический стрептококк. С этой целью назначают пенициллин, к которому стрептококк до настоящего времени не выработал устойчивых форм, поэтому достаточно назначения пенициллина в умеренных дозах — для взрослого по 250−300 тыс. ед. 4 раза в сутки. Такое лечение пенициллином проводится в течение 2 недель, затем переходят на введение его пролонгированных форм (бициллин-3 или бициллин-5, которые вводятся соответственно 1 раз в 1 или в 3−4 недели). Продолжительность лечения бициллином, используя уже его профилактическое значение, продолжается до нескольких лет.

Если больной не переносит пенициллин (аллергические реакции) то применяют эритромицин в дозе по 250 тыс. 4 раза в сутки. Использование для воздействия на бета-гемолитический стрептококк антибиотиков последних поколений мало целесообразно из-за их дороговизны, ибо эффект будет такой же как и от пенициллина. Сульфаниламиды на стрептококк не действуют, их применение бесполезно.

Второе направление в лечении ревматизма занимает терапия, направленная на патогенез заболевания, так называемая патогенетическая терапия. Это, прежде всего, воздействие на различные фазы воспалительного процесса, при этом для лечения используется большая группа препаратов, получивших название нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Наиболее распространенными из них являются аспирин, индометацин, вольтарен, ортафен, диклофенак и ряд других. Данные препараты различных групп фармакологических производных, объединяет единый механизм действия, а именно — противовоспалительно, жаропонижающее и обезболивающее действие. Неспецифическое противовоспалительное действие НПВС (действуют не только на ревматический, но на любой другой воспалительный процесс) связано с подавлением экссудативной и пролиферативной фаз воспаления.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) назначается в суточной дозе 3−5 грамм. Обладая присущими НПВС свойствами (противовоспатилеьное, жаропонижающее, обезболивающее), аспирин обладает способностью ацетилировать альбумины, с чем связано его побочное действие — развитие аллергических реакций, снижение агрегации тромбоцитов и связанное с этим развитие наклонности к повышенной кровоточивости, раздражающее действие на ЖКТ. В связи с этим противопоказаниями для назначения аспирина являются язвенная болезнь, бронхиальная астма (ее аспириновая форма), геморрагические диатезы. Для снижения побочного раздражающего действия аспирина на ЖКТ предложены его различные формы — аспизоль (для в/в и в/м инъекций), микристин, ацетисал рН-8, покрытые специальной оболочкой таблетки, растворяющиеся после прохождения желудка.

Индометацин (производное индолуксусной кислоты) применяется в дозе 100−150 мг/сутки. Механизм противовоспалительного действия связан с подавлением синтеза простагландинов как медиаторов воспаления. Болеутоляющий и жаропонижающий эффекты проявляются слабее, чем у аспирина. Побочные эффекты могут проявляться в виде нарушения функции ЦНС (головная боль, сонливость, головокружение, спутанность сознания, судороги), изменениях ЖКТ (боли в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота, понос, кровотечения), в виде аллергических реакций (сыпь, крапивница, астматические состояния), изменениях со стороны крови (агранулоцитоз, лейкопения), изменениях со стороны глаз (помутнение роговицы, в связи с чем при длительном приеме необходим контроль окулиста). Однако эти побочные действия индометацина выражены в меньшей степени, чем у аспирина. Противопоказаниями для назначения индометацина являются: язвенная болезнь, бронхиальная астма (аспириновая форма), психические нарушения.

Группа препаратов — вольтарен, ортафен, диклофенак-натрия относятся к одной фармакологической группе, но выпускаются разными фирмами под разными фирменными названиями. Они назначаются по 25−50 мг 2−3 раза в сутки. Побочные действия значительно слабее выражены, чем у аспирина и индометацина. Пролонгированная форма — диклофенак-ретард назначается 1 раз в сутки.

Напроксен — назначается по 250 мг 2 раза в сутки. Побочных действий и противопоказаний практически нет.

Продолжительность лечения НПВС составляет 1,5 — 2 месяца.

Группа стероидных противовоспалительных средств (преднизолон) используется при остром или подостром течении ревматизма. Преднизолон назначают в дозе 20−40 мг/сутки с постепенным последующим уменьшением дозы на 5 мг каждую неделю. Курс лечения продолжается 1−1,5 месяца. Обладая иммунодепрессивным действием, преднизолон угнетает выработку антител, оказывая положительное влияние на течение ревматического процесса. Учитывая возможное побочное действие препарата (повышение АД, образование язв в ЖКТ, влияние на углеводный обмен и др.), в процессе лечения им необходим строгий врачебный контроль.

При затяжных формах течения ревматизма назначают препараты аминохинолинового ряда (делагил, резохин, плаквенил), используя их иммунодепрессивный эффект. Препараты назначаются в малых дозах (делагил — по 0,25 г 1 раз в сутки) на длительный период (до 12−24 месяцев). Эффект действия начинает сказываться через 3−6 месяцев от начала лечения. Переносимость препаратов этой группы относительно хорошая, однако при таком длительном его приеме могут наблюдаться осложнения со стороны глаз, в связи с чем необходим контроль окулиста в процессе лечения.

Большое количество лекарственных средств, используемых при лечении ревматизма, различные формы течения ревматического процесса диктуют необходимость упорядочивания лечения. С этой целью Насонова рекомендует следующие схемы лечения:

Острое и подострое течение:

• — Пенициллин по 250 — 300 тыс.ед. 4 раза в сутки продолжительностью 14 дней, затем перевод на бициллин.
• — Преднизолон — по 20 мг/сутки 1−2 недели с последующим снижением дозы по 5 мг каждую неделю.
• — Аспирин — 3 г/сутки.

Такое стационарное лечение продолжается в течение 1.5 месяца, затем после выписки из стационара больной продолжает еще в течение месяца принимать аспирин в той же дозе, бициллинотерапию продолжают, используя уже его профилактическое значение в течение 3−5 лет. Другие варианты лечения этих форм заключаются в замене аспирина на вольтарен, или индометацин или другие НПВС.

Затяжное течение — в стационаре проводится терапия пенициллином, одним из НПВС в тех же дозах, что и при остром течении, добавляют препараты аминохинолинового ряда (делагил 0,25 1 раз в сутки). После выписки из стационара оставляют терапию бициллином и делагилом.

При непрерывно-рецидивирующем течении — в период обострения проводят терапию как при остром течении, после выписки из стационара еще продолжают прием НПВС 2 месяца (аспирин 2 г/сутки), бициллин, делагил (как при амбулаторном варианте лечения затяжного течения ревматизма).

Симптоматическая терапия связана с развитием у больного ревматизмом осложнений, прежде всего со стороны сердца — нарушения кровообращения, аритмий.

Профилактика.

Профилактика ревматизма предусматривает проведение профилактических мероприятий с целью недопущения развития заболевания (первичная профилактика) и мероприятий по предотвращению развития обострения уже имевшего место у больного ревматизма (вторичная профилактика). Мероприятия по первичной профилактике в основном носят общий характер по закаливанию организма, соблюдению здорового образа жизни, санации очагов инфекции. Однако у лиц, в семье которых уже есть больной ревматизмом, при заболевании другого ребенка острой тонзиллогенной инфекцией надо сразу начинать ее лечение пенициллином (250 тыс.ед. 4 раза в сутки 2−3 дня) затем бициллин-3 1−2 недели. Надо полагать, что в окружении больного ревматизмом существует большая вероятность того, что ангина у здорового ребенка может быть вызвана бета-гемолитическим стрептококком, на который и направлена антибиотико терапия.

Вторичная профилактика ревматизма заключается в создании больному таких производственно-бытовых условий, при которых к минимуму сводится воздействие простудного фактора, в санации очагов инфекции, проведении в течение 3−5 лет после очередного обострения бициллино профилактики либо круглогодично, либо в осенне-весенний период года, когда вероятность простудных заболеваний наибольшая. Если больной с ревматизмом заболевает одним из таких заболеваний как ангина, катар верхних дыхательных путей, грипп, то необходимо сразу начать противоревматическую терапию (пенициллин, НПВС) в полном объеме в течении 2−3 недель с последующей оценкой — возникло обострение ревматизма или нет.