Историческая справка. 
Дифференциально диагностические подходы к болезни Бинсвангера и Деменции Альцгеймерского типа

В 1894 году Отто Бинсвангер (Otto Binswanger) впервые описал медленно прогрессирующую атрофию белого вещества головного мозга (encephalon subcorticalis progressiva), при которой кора мозга не изменялась. 9] В 1898 г. А. Альцгеймер предложил назвать это заболевание болезнью Бинсвангера. Многие годы эта нозология была предметом оживленной дискуссии неврологов, и все же ее включили в МКБ-10 (I67.3.Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)) В прошлом это заболевание считалось достаточно редким, а диагноз можно было установить только при аутопсии. До недавнего времени данная патология считалась относительным раритетом.

Введение

в клинику методов прижизненной визуализации мозга компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) показало, что поражение БВ при цереброваскулярных заболеваниях у больных с когнитивными нарушениями не является редкостью. Возможность прижизненной верификации вызвало в мире растущий интерес к этой проблеме.

Болезнь Бинсвангера (подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия) — представляет собой особую форму хронического прогрессирующего сосудистого заболевания головного мозга, основным клиническим проявлением которого служит деменция в сочетании с разнообразной неврологической симптоматикой (подкорковый, мозжечковый, псевдобульбарный и пирамидный синдромы, нарушение функции тазовых органов и др.) Морфологическим субстратом является поражение мелких перфорирующих артерий белого вещества мозга диаметром менее 150 мкм в виде гипертрофии сосудистой стенки, гиалиноза, склероза, сопровождающихся сужением или полным закрытием просвета сосуда, ведущее к диффузному поражению вещества мозга (спонгиоз, очаги неполного некроза, распад миелина, очаги энцефалолизиса). альцгеймер сосудистый деменция слабоумие Клиническая картина болезни Бинсвангера характеризуется:

• — прогрессирующими когнитивными нарушениями. Картина слабоумия значительно варьирует как по степени тяжести, так и по особенностям симптоматики. Наблюдаются практически те же самые синдромальные варианты деменции, что и при сосудистом слабоумии: дисмнестическое (торпидный и общеорганический варианты), амнестическое и псевдопаралитическое. Вместе с тем нейропсихологический анализ деменции указывает на доминирование признаков подкорковой и лобной дисфункции, представленных в различных пропорциях: при более легкой деменции преобладают признаки подкорковой дисфункции, при более тяжелой — лобной.
• — нарушениями функции ходьбы (лобная диспраксия ходьбы) вначале это семенящая, шаркающая походка, в дальнейшем нарушения нарастают и больной полностью перестает ходить и даже стоять при отсутствии парезов, эктрапирамидных нарушений (брадикинезии, ригидности) и атаксии. 14]
• — тазовые расстройства: на первом этапе это учащение мочеиспускания и периодическое недержание мочи, в последующем полная утрата контроля за функцией тазовых органов.

На МРТ изображениях характерные для энцефалопатии изменения белого подкоркового вещества обнаруживаются в виде билатеральных симметричных зон диффузного или пятнистого понижения его плотности при КТ или повышения сигнала в Т2-режиме (так называемого лейкоареоза), не затрагивающие субкортикальные дугообразные волокна и расположенные перивентрикулярно и/или в семиовальном центре, нередко в сочетании с лакунарными инфарктами. Выявляется также расширение желудочков, в первую очередь боковых, в меньшей степени — расширение субарахноидального пространства полушарий мозга. У большинства больных диффузные изменения сочетаются с небольшими очагами в глубоких отделах полушарий мозга (постинфарктные и постгеморрагические кисты). Наличие множественных лакунарных инфарктов определяется как лакунарное состояние. Однако наличие деменции коррелирует не с числом лакун, а с сопутствующим поражением белого вещества или наличием инфарктов в стратегически значимых для когнитивных функций зонах мозга. С течением времени лейкоареоз нарастает, причем параллельно с этим усиливаются когнитивные нарушения. 15].

Согласно критериям, предложенным D.A. Benett и соавт. (1990), для диагностики болезни Бинсвангера необходимо наличие у пациента:

• 1 — деменции;
• 2 — двух признаков из следующих:
  • • сосудистые факторы риска или признаки системного сосудистого заболевания;
  • • признаки сосудистого поражения головного мозга (очаговая неврологическая симптоматика);
  • • «субкортикальные» неврологические расстройства (нарушения ходьбы — паркинсонического характера, сенильная походка или «магнитная походка», паратонии, недержание мочи при наличии «спастического» мочевого пузыря);
• 3 — двухстороннего лейкоареоза по данным КТ или двухсторонних множественных или диффузных участков в белом веществе полушарий головного мозга размерами более 2 см.

В критериях подчеркивается, что у пациента должны отсутствовать множественные или двухсторонние корковые очаги по данным КТ и МРТ, и тяжелая деменция.

Болезнь Альцгеймера (БА) специфическое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, поражающее людей преимущественно преклонного возраста[8].

Генетическая предрасположенность является четко установленным фактором риска болезни Альцгеймера. Более того, показано, что БА включает в себя несколько генетически гетерогенных форм, объединенных сходными клиническими и гистопатологическими признаками. Причиной или фактором риска развития некоторых форм БА являются мутации или полиморфизмы в ряде генов. 16].

К настоящему времени обнаружено четыре гена, мутации в которых вызывают БА или являются факторами генетической предрасположенности:

ген белка амилоидного предшественника (АРР) на хромосоме 21;

ген аполипопротеина Е (АроЕ) на хромосоме 19;

ген пресенилина-1 на хромосоме 14;

ген пресенилина-2 на хромосоме 1. 8,5].

Хотя история болезни и внешние ее проявления могут существенно варьировать у разных пациентов, выделяют основные этапы заболевания, связывая с ними появление тех или иных симптомов болезни Альцгеймера — расстройств в когнитивной, эмоциональной, коммуникативной и других сферах. 8].

Типичными для начальной стадии болезни Альцгеймера считаются когнитивные расстройства: нарушения памяти, неустойчивость внимания, дезориентация во времени. Нередко болезнь дает о себе знать изменениями характера пациента. Он становится грубым, замыкается в себе. В некоторых случаях (не более 20%) у больных наблюдаются приступы немотивированной ревности или подозрении? в злонамеренности близких людей. 18].

На следующей стадии заболевания симптомы усугубляются. Забывчивость прогрессирует: больной забывает имена близких людей, их внешность. Ему все труднее вспомнить названия привычных предметов, отчего все более ощутимыми становятся как сбои в собственной речи, так и проблемы с пониманием письменных и устных сообщении?. На этом этапе болезни Альцгеймера симптомом является инертность пациента. Его реакции становятся стереотипными, шаблонными. Утрата спонтанности ведет к безразличию. Профессиональная деятельность больного может продолжаться только в тех сферах, где используются однотипные, годами выработанные операции. 19].

Следующим этапом в развитии болезни выступает ее развернутая форма, когда проявившиеся ранее признаки достигают максимума. Больной перестает понимать обращенную к нему речь, а сам производит вместо фраз в зависимости от пораженных зон либо бессмысленные выкрики, либо поток непонятных бессвязных слов (логорея). Расстройство речевых действий проявляется как в устной, так и в письменной форме. Не лучше дело обстоит с пониманием рисунков, которые перестают восприниматься больным как единое целое. В них вычленяются только отдельные элементы, что выступает признаком пространственной агнозии — невозможности определять положение предметов в пространстве. Все эти изменения нередко сопровождаются заметными сдвигами в эмоциональном статусе. Типичная для пациентов с болезнью Альцгеймера апатия временами может сменяться раздражительностью. Возможно появления эпилептических припадков, а также бреда и галлюцинации?. 19,20].

Конечная стадия заболевания — глубокое общее слабоумие, потеря всех приобретенных навыков и сохранение лишь базовых рефлексов (дыхательного, жевательного, глотательного), поддерживающих жизнь организма. 18,19].

Для БА при проведении МРТ с использованием количественной методики (линейные и объемные измерения желудочков, объемные измерения ликворных пространств, серого и белого вещества) характерно уменьшение объема медиальных отделов височных долей, особенно энторинальной коры и гиппокампа (уменьшение их объема характерно уже для ранних проявлений БА, но следует помнить, что атрофия гиппокампа хоть и ранний, но не абсолютно специфичный маркер БА). Необходимо изучение динамики этих изменений. 21].

Для распознавания сосудистой деменции и отграничения её от болезни Альцгеймера полезно использовать соответствующие диагностические шкалы (в частности, ишемическую шкала деменций Хачински. Оценка больше 6 баллов по шкале Хачински свидетельствует о большой вероятности сосудистой этиологии деменции, менее 4 баллов — в пользу болезни Альцгеймера. Промежуточная оценка может трактоваться как вероятная смешанная (сосудисто-атрофическая) природа деменции. 11].

Для дифференцировки альцгеймеровской деменции и деменции с преимущественным поражением подкорковых структур используется тест рисования часов. Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома. 11,33].

Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. В норме, это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10 бальной шкале:

• — 10 -балловнорма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;
• — 9 балловнезначительные неточности расположения стрелок;
• — 8 балловболее заметные ошибки в расположении стрелок;
• — 7 балловстрелки показывают совершенно неправильное время;
• — 6 балловстрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком);
• — 5 балловнеправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое;
• — 4 баллаутрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют илирасположена вне круга;
• — 3 баллачисла и циферблат более не связаны друг с другом;
• — 2 балладеятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;
• — 1 баллбольной не делает попыток выполнить инструкцию.

Выполнение данного теста нарушается как при альцгеймеровской деменции, так и при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Своеобразные особенности приобретает сосудистая деменция при наличии афатико-агностико-апрактических расстройств (так называемое асемическое слабоумие). В этих случаях клиническая картина нередко напоминает таковую при болезнях Пика и Альцгеймера. В этих случаях кспериментально психологическое исследование функций речи, гнозиса и праксиса оказывает существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики. 11, 22].

Обобщая анализ научных литературных данных по субкортикальной сосудистой деменции (болезнь Бинсвангера) и первичных дегенеративных деменциях (болезнь Альцгеймера и болезнь Пика) приводим основные дифференциально диагностические критерии их[11]:

• 1. О сосудистой природе заболевания свидетельствует определенная связь психопатологических проявлений (в том числе афатических, агностических и апрактических) с эпизодами острой недостаточности мозгового кровообращения.
• 2. Колебания интенсивности афатических расстройств в связи с истощаемостью. Разница в степени их выраженности видна уже по ходу эксперимента и усиливается по мере утомления.
• 3. Отсутствие характерной для атрофических заболеваний последовательности развития расстройств высших корковых функций. Так, болезни Альцгеймера и болезни Пика (височному ее варианту) присуща определенная динамика афатических проявлений — от амнестической афазии к транскортикальной, а затем — кортикальной, сенсорной с присоединением моторной афазии. При этом обнаруживаются психопатологические признаки, обусловленные поражением теменно-затылочных структур коры головного мозга — семантическая и амнестическая афазия, конструктивная апраксия, симультанная агнозия, акалькулия с нарушением представлений о разрядном строении чисел.
• 4. Отсутствие прогрессирующей речевой аспонтанности и резко выраженного оскудения словарного запаса, столь характерной для очаговоатрофических заболеваний, особенно для болезни Пика.
• 5. Сосудистой деменции присуща тенденция к нивелировке афатических расстройств или временной задержке их развития, толчкообразное течение заболевания — с периодами улучшения или стабилизации состо яния. Так, часто постепенно уменьшается выраженность возникших после инсульта сенсорно-или моторно-афатических расстройств, и лишь когда они идут на убыль, проявляется амнестическая афазия. Очаговым атрофиям головного мозга присуща неуклонная прогредиентность течения.
• 6. Отсутствие или слабая выраженность так называемых «стоячих» симптомов — палилалии, «стоячих» оборотов, характерных для болезни Пика.
• 7. Афатические синдромы при сосудистой деменции не обладают той четкостью, которая присуща им при очагово-сосудистых поражениях головного мозга. Наблюдается диссоциация между афатическими и аграфическими проявлениями — литеральные парафазии наблюдаются при болезни Альцгеймера, амнестической афазии и при явлениях транскортикальной сенсорной афазии, что не характерно для афазии сосудистого генеза. При этом отмечается и несоответствие выраженности расстройств устной и письменной речиаграфические расстройства опережают афатические. Указанные особенности помогают дифференцировать сосудистые и атрофические поражения головного мозга.