Лекция ОБ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И НАБЛЮДАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ (ДЕКАБРЬ 1864 г.)

Господа, в этом году, как и в предшествующие годы, мы будем заниматься здесь экспериментальной медициной, и хотя мы уже не раз указывали на тот смысл, который следует связывать с этим выражением, все же небесполезно каждый год в первой лекции возвращаться к нему, для того чтобы лучше уточнить общее направление этого преподавания и принципов, которые им всегда будут руководить.

Цель, которую мы преследуем, состоит в применении к медицине принципов экспериментального метода. Мы здесь, следовательно, предлагаем вам не новую медицинскую систему, но, наоборот, отрицание всякой системы. В результате победы экспериментальной медицины из науки должны исчезнуть все личные взгляды; они должны замениться безличными и общими теориями, прочно построенными на фактах, стать, как и в других науках, лишь правильным упорядочением фактов.

Итак, для нас медицина является наукой экспериментирования наравне с другими естественными науками — физикой, химией, физиологией и т. д. Такой взгляд на нее еще далек от общего признания. Постоянно встречаются врачи, утверждающие, что медицина есть чисто наблюдательная наука; в их глазах наши теории не что иное, как утопии, способные лишь отвлекать умы от плодотворных занятий, и они полагают, что мы на плохом пути. Для освещения этого вопроса нужно прежде всего точно определить, что такое экспериментальная наука и что такое наблюдательная наука, какие различия их разделяют и какое сходство их сближает. И действительно, многие создают себе крайне ложные представления обо всем этом, и зачастую мы видим, что сами врачи не улавливают истинного смысла этих слов.

В наблюдательной науке занимаются обзором явлений, их изучают, наблюдают, пользуясь общепринятым термином, а затем их обсуждают, дабы открыть управляющие ими законы. Экспериментальная.

«Revue des cours scientifiques», 31 декабря 1864 г.

наука проделывает все это, но она делает и больше: после установления этих постоянных законов, управляющих преходящими фактами, она, подчиняясь этим законам, действует, изменяет самые факты, либо создает другие, — наблюдательная же наука не может, либо не хочет этого делать. Вот в чем основная разница и вот в чем заключается весь вопрос.

Типом науки наблюдательной является и всегда им останется астрономия. Мы никогда не сможем преодолеть пространства и овладеть планетами, подвергнуть их нашим опытам или изменить условия их существования. Но все науки земные, которые изучают явления в пределах нашей досягаемости, неизбежно должны стать науками экспериментальными.

Установив эти определения, какое представление должны мы составить о медицине? Если это чисто наблюдательная наука, то врач всегда должен будем рассматривать болезненные явления организма в целом, к которому ему воспрещено применять лечебные средства или что бы то ни было изменять в нем. Он будет наблюдать все процессы болезни, их влияние на человеческое тело, их счастливый или гибельный исход; этим его роль ограничится; он должен влиять на больного не больше, чем астроном на светила, ибо он не должен ничего изменять. Вот это — медицина, которая останется чисто пассивной, и это есть необходимое следствие такого взгляда на вещи. Ибо дать науке определение, как науке наблюдательной, — это значит сказать, что человек будет пользоваться ею, чтобы предвидеть явления природы, но не для того, чтобы воздействовать на них. Какой в самом деле астроном предполагает когда-либо изменить ход какой-нибудь звезды? Наоборот, химия и физика не удовлетворяются наблюдением явлений, они их изменяют, пользуясь теми же законами, которые ими управляют. Они подчиняют их себе по своему произволу и благодаря этому создают все эти удивительные применения, которые обновляют современную промышленность и способствуют ее столь блестящему расцвету. Медицина может приобрести такое же могущество при единственном условии, что она станет наукой экспериментальной. Помимо этого, врач может наблюдать все обстоятельства болезней; он в крайнем случае может даже поместить своего больного в несколько более благоприятные условия, но это — все. Одним словом, наблюдательная медицина была бы медициной чисто выжидательной, экспериментальная же медицина, наоборот, есть медицина, по существу, действенная.

Для наблюдательной медицины тело есть неделимое целое, которого нельзя касаться. Болезни поражают организм в целом, и в изучении сил этого целого — изучении, огражденном от посягательства анализа, — следует искать их скрытую сущность. Отсюда физиология, анатомия, химия и все другие науки, которые должно называть вспомогательными, а не дополнительными медицинскими науками, должны быть изгнаны, ибо они не принесут никакой пользы врачам. Это не выдумка с нашей стороны или вывод, который мы сами извлекли из теорий противников аналитической или экспериментальной медицины. То, что мы сказали, провозглашали во все услышание на все лады врачи школы в Монпелье, которые гордились тем, что именно они продолжали учение гиппократовой школы. У Ривьера тоже было странное мужество говорить, что открытие млечных сосудов Азелли и Пеке, так же как и кровообращения Гарвеем, было сущим зоологическим курьезом, не имеющим никакого значения в медицине. Эта чудовищность была тем не менее логическим следствием медицины чистого наблюдения.

Но, в сущности, довольно бесполезно защищать экспериментальную медицину от нападений, предметом которых она является, ибо медицины чистого наблюдения, в точном смысле слова, никогда не было и даже не могло быть. С того момента, как появился больной, приходилось немедленно действовать, чтобы его облегчить. К этому толкали чувства сострадания или необходимость, — и таким образом, говорит Бальиви, родилась медицина. Со времени первых школ в Индии все врачи вооружены терапевтическим арсеналом. Они давали своим больным лекарства, и с этих пор они экспериментировали, потому что лекарства, которые суть не что иное, как яды, очевидно, изменяют состояние больного и влияют на его организм.

Экспериментальная медицина, т. е. та, которая действует на больного, стало быть, весьма древняя. Она появилась с самого возникновения медицины, только в то время это было слепое и инстинктивное экспериментирование. Но как могло тогда войти в науку учение о наблюдательной медицине, которое ныне противопоставляют экспериментальной медицине? Это казалось сначала трудно объяснимым, ибо очевидно, что первой мыслью врача перед лицом больного всегда будет излечить его или по крайней мере попытаться это сделать, и для этого дать ему что-нибудь, что может изменить его состояние. Мы находим основание медицины выжидательного наблюдения в чрезмерных злоупотреблениях, которые может вызвать экспериментирование, т. е. несвоевременное и слепое вмешательство в медицине.

Нельзя себе представить, чтобы быстро не заметили, что есть больные, которые выздоравливают без лекарств, и такие, которые умирают, несмотря на лекарства, или даже потому, что их пользовали лекарствами. Тотчас же наблюдение и рассуждение приказывают воздержаться и предоставить больного счастливым силам природы. Это первый научный шаг в медицине, и этот первый шаг был сделан в греческой, или гиппократовой, медицине. Гиппократ признавал целительную силу природы, которую надлежит наблюдать и стараться ей способствовать. Смертельные случаи являются победой силы, противостоящей силе природы. Итак, имеется основание начинать научную медицину с Гиппократа, и эта медицина с необходимостью должка была проявиться как более или менее полное выжидание. Но если вначале и было представление о том, что можно убить лекарствами больного, которого исцелила бы сама природа, то позднее появилось также и противоположное представление, и полагали, что активное и энергичное средство могло исцелить больного, которого не исцелила природа. Отсюда появление средств героических, специфических, всеобщих панацей Парацельса и других. С того времени установилось противоречие между врачом-наблюдателем и врачом-экспериментатором. Один направляет силы природы — quo vergit natura, ео ducendum, другой подчиняет себе природу, medicus naturae superator.

Экспериментальная медицина, такая, как мы ее понимаем, ни в какой степени не противоречит всем этим представлениям; наоборот, она их принимает. Мы признаем, что лучше предоставить больному выздоравливать, чем его убивать, слепо применяя энергические средства. Но мы признаем также, что когда опыт научил нас эффективности средства, то лучше его употребить, и мы добавим даже, что находим, что врач, спасающий своего больного, пресекая приступ злокачественной лихорадки сернокислым хинином, гораздо более могуществен, чем врач, наблюдающий течение тифозной лихорадки или оспы, которых он не может остановить. Экспериментальная медицина есть нечто иное, как методическое развитие этих мыслей в применении обычных, правил экспериментального метода, как и во всех других науках.

Действительно, прежде чем объяснять законы явлений природы, экспериментируя под их властью, сначала следовало бы открыть эти законы, которыми думают управлять, как послушным орудием, и для этого наблюдать факты, руководясь более или менее предвзятыми идеями, которые составляют настоящий эмпиризм. Медицина следовала в этом отношении тем же путем, что и все другие науки. Но только эти последние не встречали таких препятствий и не порождали таких опасностей. Алхимики могли в течение веков от отца к сыну заниматься прокаливанием, и в этом не было другой опасности, кроме потери их времени и их состояния. В медицине же, наоборот, эти ошибки опыта имеют более пагубные последствия. Все пробовать есть эмпиризм, столь же слепой, как и предосудительный, который, в конце концов, приводит к гибели людей. Если медицина излечивала больных, она, несомненно, и убивала их, и немыслимо точно выяснить ее долю. Эта остроумная точка зрения хорошо была освещена Галлем в одной его, кстати, малоизвестной, работе: «О роли, искусства и природы в исцелении болезней».

Итак, медицина по необходимости начала с наблюдения, но она непрерывно стремится стать экспериментальной наукой, как и все другие науки. Несомненно, что перед лицом опасностей и злоупотреблений в экспериментировании на больных нужно сказать молодым врачам: «Двигайтесь медленно и тщательно наблюдайте за вашим больным. Лучше ничего не сделать, чем сделать плохо: не давайте же лекарств, эффекта которых вы не знаете». Но надо хорошенько понять смысл и истинное значение этих советов: этим не хотели запретить опыт, но только злоупотребление, которое пугало всех. Было очень желательно, чтобы врач действовал, но чтобы он шал, что он делает до того, как начнет действовать.

Наблюдательная медицина, следовательно, не что иное, как выжидательная медицина, или предварительная медицина, которую принимают, когда нельзя иметь другую. Экспериментальная же медицина, наоборот, есть медицина активная: это единственная медицина, которая разрешает действенно влиять на больного, но она требует предварительных знаний, отсутствие которых долго делало ее невозможной.

Каковы ныне средства для развития экспериментальной медицины?

Так как экспериментальная медицина в конечном счете не что иное, как применение экспериментального метода к нашей науке, и так как развитие этой науки следовало тем же законам, что и развитие всех остальных наук, то можно спросить, как это случилось, что медицина еще не утвердилась на этой прочной основе, как химия, физика, физиология и другие естественные науки? Действительно, нет ни одного врача, который осмелился бы представить медицину в качестве законченной науки. Она, несомненно, прогрессирует, она даже идет вперед, если угодно, очень заметным образом, в особенности теперь. Но, в конце концов, несмотря на ее последние современные нам успехи, она очень далека от того, чтобы быть правильно организованной. И было бы невозможно утверждать это в настоящее время, не поддаваясь явной иллюзии. Некоторые врачи сделали отсюда вывод, утверждая, что она никогда не станет таковой. В их глазах медицина есть искусство, практика или все, что угодно, но никогда она не будет наукой. В этом есть несомненная ошибка: если медицина отстала от других естественных наук, то это потому, что она гораздо сложнее и предполагает все другие науки; она могла организоваться только тогда, когда другие науки, являющиеся вспомогательными для нее, стали уже таковыми и доставили ей необходимые элементы. Не удивляясь теперь, что она отстает от других, мы должны были бы быть скорее поражены, если бы она их опередила.

Многие врачи запрещали экспериментирование, потому что оно приводило иной раз к игре с человеческой жизнью, но это — злоупотребление, которое мы первые же клеймим: наука прежде всего должна научить уважать человеческую жизнь и предоставлять самой природе действовать, поскольку она не может отдать себе точного отчета в том, что она делает, поскольку она недостаточно знает происходящие явления и значение лекарств, которые она применяет при лечении. Говорили, что лучшие физиологи являются самыми плохими врачами, потому что они почти ничего не дают своим больным, — и таким образом желали даже установить полную бесполезности естественных наук для изучения медицины. Но это означает только, что физиологи, пришедшие к уверенности, что они не знают того, что делают, не желают экспериментировать на людях, и что, с этой точки зрения, они менее смелы, чем невежественные люди. Тем не менее, чтобы экспериментальная медицина двигалась вперед, нужно экспериментировать Потребовалось разложить материю и изменить состояние минеральных тел, чтобы открыть законы минерального царства; нужно разлагать на части организмы и убивать живые существа, чтобы познать законы, управляющие живой материей.

Что нам делать при таком положении вещей в Коллеж де Франс? Мы находимся перед противоречием, из которого, как кажется вначале, трудно выбраться. С одной стороны, чтобы просветиться насчет природы и фаз болезненных явлений и средств от них, необходимо в своих опытах загубить много живой материи. С другой стороны, нравственность и естественное для каждого честного человека чувство воспрещают делать то, что считается дурным или даже просто то, что не считается хорошим. Это противоречие в настоящее время устранено и вот каким образом: если мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить, то нам дозволено экспериментировать на животных, и современная наука показала, по-нашему безошибочно, что одни и те же явления жизни происходят во всяком животном веществе.

Тем самым болезни, причину которых нам откроет экспериментирование на животных, смогут быть приравнены к болезням человека, и мы сможем затем без опасности воспроизводить на нем эффекты, которые мы сперва получили на животных.

Из всего сказанного выше видно, что непосредственным предметом занятий экспериментальной медицины является не человек, но животные: человек — это только цель, которая всегда присутствует в мыслях, но он остается вне опасных опытов.

Но для того, чтобы экспериментальная медицина могла делать успехи, нужно прежде всего развивать физиологию, ибо из всех наук она самым непосредственным образом приложима к медицине. Действительно, медицина всегда начинается с клинического наблюдения; но как только явления констатированы, необходимо, чтобы сразу же явилась физиология и распутала хаос, разъяснив внутренние явления, скрытые под этой внешностью. Но в свою очередь медицина освещает физиологию, вскрывая для нее целый ряд интересных явлений и показывая ей игру жизни в новом свете.

Здесь является возражение, много раз предъявляемое физиологам. Зачем столько опытов, говорят нам, когда вы ничего не можете объяснить в медицине — ни скарлатины, ни оспы, ни кори и т. д. Вот возражение, которое доказывает полное незнание его авторов относительно того, что составляет развитие науки. И прежде всего дело не в том, чтобы знать, все ли мы сможем объяснить, но сможем ли мы объяснить что-нибудь. Как бы мало оно ни было, это всегда было бы важным достижением. Никогда естественные науки не развиваются сразу: разве нет массы темных мест у физики, химии, физиологии — наук, гораздо более передовых, чем медицина? Не будет ли всегда и нет ли в этих науках загадок, которых человек никогда не объяснит? Так вот ясно, что медицина, будучи наименее передовой из наук, должна быть наиболее темной. Наконец, так как мы утверждаем, что патологическое состояния есть лишь изменение нормального состояния, как мы это в полной мере покажем в течение этих лекций, то для понимания патологического состояние необходимо знать нормальное состояние, а вы знаете, насколько физиология, несмотря на свои успехи, остается еще неполной в целом ряде вопросов. Нам говорят: вы бессильны объяснить скарлатину, оспу, корь. Это правда, но также правда и то, что мы ничего не знаем о функциях кожи, где эти болезни гнездятся. Что же удивительного в таком случае, что мы не можем объяснить болезней органа, функций которого мы не знаем? Когда эти функции нам станут известны, нам возможно будет изучать, как они могут изменяться или ухудшаться; но до тех пор все попытки были бы тщетны.

Итак, экспериментальная медицина есть медицина развивающаяся, это наука будущего. Она смогла бы развиваться только в том случае, если другие естественные науки были бы сами достаточно передовыми, чтобы предоставить ей первые необходимые для нее средства экспериментирования. Этот момент, по-видимому, теперь наступил. Несомненно, мы еще в поре полного эмпиризма, тем не менее бесспорно, что медицина стремится стать экспериментальной; и здесь, где всякий курс естественных наук должен быть прогрессивным, и перед лицом будущего науки мы выполняем нашу роль профессора Коллеж де Франс, способствуя изо всех наших сил развитию экспериментальной медицины.

Весь план нашего преподавания, стало быть, заранее намечен. Для экспериментального изучения явлений, наблюдаемых у живых существ, экспериментальная медицина есть медицина активная, которая изменяет организм: это наука лечебных средств, или модификаторов. Следовательно, необходимо изучать агенты, модификаторы, иначе говоря, лекарства, или яды. В сущности, это одно и то же, ибо нет лекарства, которое не могло бы стать ядом в известной дозе, и нет яда, которого организм не мог бы перенести, если он дан в достаточно малом количестве. Вот с чем должна себя связать экспериментальная медицина; физиология в настоящее время достаточно подвинулась вперед, чтобы успешно анализировать влияние агентов-модификаторов или ядов.

Итак, мы будем изучать яды, но мы будем их рассматривать с очень определенной точки зрения. В глазах представителя судебной медицины яд — прежде всего орудие преступления; токсиколог, химик изучают их еще и с иной точки зрения. Для нас же — это агенты, способные изменять явления жизни и даже полностью прекращать их. Наша роль будет состоять в том, чтобы проследить влияние каждого яда, потому что каждый из них вызывает особую болезнь, и мы увидим, что многие болезненные процессы, в сущности, чаще всего являются отравлениями. Мы будем изучать различные механизмы смерти во всех их видах, что нас лучше посвятит в тайны жизни, чем любое иное изучение, ибо, в конце концов, смерть есть противоположность жизни. Все определения, которые можно ей дать, всегда сводятся к этому, хотя это и кажется слишком наивным, а отсюда следует, что узнать, как умирают, это в то же время значит узнать, как живут.

Самое большое препятствие на пути прогресса экспериментальной медицины состоит в том, что в течение долгого времени создавали и часто создают и теперь крайне ложное и несовершенное представление об общей конституции организма. На жизнь смотрели как на силу, которая может локализоваться в ограниченном месте тела, в одном органе или даже в одном аппарате. Так, когда делают укол в определенное место продолговатого мозга, что влечет за собой немедленную смерть, то те, которые локализуют жизнь в некоторых точках тела, должны были бы сказать, что изгнана жизнь, которая была в этом месте, тогда как в действительности просто был нарушен важный для существования опытного животного механизм, который для других мог бы не иметь такого значения. Так, перерезка лицевого нерва у человека вызывает едва заметное искажение лица вследствие изменения игры физиономии. У лошади же, наоборот, эта операция смертельна, потому что в этом случае ноздри так смыкаются одна с другой, что прекращается всякий выход воздуха, и лошадь, которая не может, подобно человеку, дышать ртом, быстро погибает от асфиксии. К тому же, согласно этому рассуждению, можно было бы локализовать жизнь еще и во многих других местах? часто даже в совсем незначительных. Это потому, что жизнь, в действительности, пребывает всюду в человеческом теле; ее истинный очаг находится в гистологических элементах, образующих ткани, и в конечном счете он является результатом действия всех элементарных частей. Вот достаточно ясное представление, которое нам дает современная наука о конституции организма, и это представление нужно перенести в физиологию, патологию, терапию, чтобы сделать из них истинную основу экспериментальной медицины.

Яды, введенные в организм, проникают вплоть до анатомических элементов, функции которых они по-разному изменяют или даже подавляют. Таким образом, можно классифицировать яды в зависимости от природы различных гистологических элементов, на которые они действуют, и в этом-то и будет состоять главное наше занятие.

Действительно, как мы это только что сказали, следует различать две медицины: медицину настоящего, которую нужно знать и применять всегда, чтобы с честью выполнять профессию врача, и медицину будущего, медицину прогрессивную, направление которой должно быть известно, потому что каждый из нас при выполнении своей работы призван содействовать движению вперед. Первая в достаточной степени преподается на медицинских факультетах, где, излагая современное состояние науки, дают все практические знания, необходимые для врача. Здесь мы будем считать все эти знания уже приобретенными, и мы постараемся следить за последними успехами сегодняшнего дня и даже вызывать успехи завтрашнего дня, одним словом, направлять взоры врача на будущее. При помощи экспериментальной медицины врач сможет получить настоящую власть над живыми существами — власть тем более законную, что вся она будет осуществляться в их интересах.