Анализ эпидемиологической обстановки по туберкулёзу и современного состояния экспресс-диагностики его возбудителя (обзор литературы)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В РОССИИ

Правительство РФ утвердило Перечень социально значимых и опасных для окружающих заболеваний. К первой группе отнесён туберкулёз наряду с такими заболеваниями как гепатит В, С, СПИД и некоторые другие (Алексеев П., 2004). В целях законодательного регулирования мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в 2001 г. принят Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулёза в РФ». Эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу остаётся напряжённой. Туберкулёз — одна из главных причин высокой заболеваемости, хронизации и смертности, особенно в развивающихся странах (Петрухина М.И., Русакова Е. В., Ющенко Г. В., 2003; Murray C.J.L, Styblo K, Rouillon A., 1990; Sudre P, Ten Dam H. G, Kochi A., 1992). В соответствии с данными ООН, 1/3 населения инфицирована МТБ (микобактериями туберкулёза), каждый год выявляется 8 млн. случаев ак-тивного туберкулёзного (ТБ) процесса, ведущего к смертности 3 млн. человек (Dolin PJ, Raviglione MC, Kochi A., 1994). В России в 2004 г. зарегистрировано около 102,9 тыс. больных с установленным впервые активным туберкулёзом. Показатель заболеваемости — 71,7 на 100 тыс. населения. По сравнению с 2003 г. отмечается рост заболеваемости на 3,3% (Ильин И. А., 2005).

Туберкулёз человека вызывается чаще всего МТБ (более 90% случаев туберкулёзной инфекции). Род Mycobacterium включает более 50 видов и подвидов микобактерий — патогенных (M. bovis, M. avium, M. kansasii (фотохромогенные), М. intracellulare (нефотохромогенные) и некоторые другие), условно патогенных и сапрофитов, широко распространенных в природе. Не менее 25 из них играют важную роль в патологии человека, являясь возбудителями туберкулёза, микобактериозов (нетуберкулёзных кислотоустойчивых микобактерий), проказы (Борисов Л.Б., 2002). Кроме этого известны кислотоустойчивые сапрофиты, не вызывающие заболевания человека. К нетуберкулёзным микобактериям (НТМ) относится и язва Бурули (ЯБ), вызываемая M. ulcerans. До сих пор как эпидемиология ЯБ изучена не-достаточно, так и резервуары и способы передачи данного заболевания. В природе свободно живущие фагоцитирующие простейшие играют важную роль как возможные естественные хозяева и резервуары для микобактерий, включая M. ulcerans, что необходимо также учитывать. В 1999 впервые заподозрили водяное насекомое (Hemiptera) как пассивный резервуар возбудителя ЯБ. Эта находка позволила предполагать возможную роль насекомых в передаче НТМ от животных к человеку (Portaels 2003).

Географические и климатические изменения могут оказывать влияние на эпидемиологию НТМ. F. Portaels (2003) продемонстрировал положительную связь между ПЦР (+) образцами из окружающей среды и частотой ЯБ на соответствующей территории. Пространственно-временные исследования окружающей среды важны и могут иметь ценность при выявлении возбудителя ЯБ и НТМ у человека и животных. Микроскопически они неотличимы от Mуcobacterium tuberculosis.

Патогенность туберкулёзных микобактерий связана с прямым или иммунологически опосредованным повреждающим действием липидов. Их действие выражается в развитии специфических гранулём и поражении тканей. Для вирулентных штаммов характерно наличие так называемого корд-факторагликолипида, состоящего из трегалозы и димиколата. Он разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, тем самым нарушая функцию дыхания. Патогенные для людей возбудители могут вызывать местные и генерализованные туберкулёзоподобные процессы. Частота выделения и этиологическое значение указанных микобактерий зависит от их распространенности и состояния антиинфекционной защиты макроорганизма. Среди клинических форм могут быть: лёгочные поражения, инфицирование ран, поражение кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, костей, суставов, почек, а также системные инфекции (Воробьёв А.А., Кривошеин Ю. С., Широбоков В. П., 2003). Весьма сходными с микобактериями туберкулёза по морфологии и антигенному составу являются микроорганизмы рода Nocardia. Различные виды нокардий обладают разной степенью патогенности для человека и животных. Больные нокардиозом незаразны для окружающих. В России описаны единичные случаи заболевания. В основном нокардиоз ре-гистрируется в странах тропического и субтропического поясов (Коротяев А.И., Бабичев С. А., 2002). Палочки BCG, используемые в качестве вакцины при туберкулёзе, имеют сходные свойства с M. bovis, исключая их низкую патогенность (Dankner WM, Davis C.E., 2000; Ashford D.A., Whitney E, Raghunathan P. et al., 2001). У возбудителей микобактериозов возможны перекрёстные серологические реакции с микобактериями туберкулёза. Так, у M. Kansasii и M. tuberculosis имеются общие антигены, а у инфицированных M. Kansasii отмечают положительную реакцию Манту. Схожесть клинической картины и лечения при проявлении микобактериальных инфекций подразумевает, что многие лаборатории их не идентифицируют в полной мере (Gangadharam P.R.J., Droubi A.J., 1981; O’Reilly LM, Daborn C.J., 1995). Тем не менее, очень важно идентифицировать возбудителей для дальнейших эпидемиологических исследований по выявлению резервуаров и правильному лечению больных.

До 1978 г. в России отмечалось снижение заболеваемости туберкулёзом за счёт улучшений социальных условий и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Последующие годы (до 1991) характеризовались дальнейшим снижением заболеваемости до порога эпидемического благополучия, определённого ВОЗ — 30 случаев на 100 тыс. населения. Особенно быстро показатели снижались среди детей и подростков. Начиная с 1992 г., эпидемическая ситуация по туберкулёзу резко ухудшилась во всём мире, наблюдается рост заболеваемости как среди взрослых, так и среди детей (Журавлёв М.В., Арсенина Л. В., Виноградова И. Л. с соавт., 2002; Русакова Е. В., Иваненко Г. П., Иванова И. Н. с соавт., 2002). В период с 1997 по 1999 гг. в России заболеваемость, вызываемая МТБ, возросла. В 2000 г. этот показатель увеличился по сравнению с уровнем 1991 г. в 2,7 раза (Шешуков П.Ф., Готовский Ю. В., 2002) и лишь в 2000;2002 гг. стабилизировался на высоком уровне. В последние годы резко возрос показатель инфицированности детей, который в 2000 г. составил 2,5%, тогда как при благополучной ситуации он не превышал 0,1−0,3% (Онищенко Г. Г., 2003). Наблюдаемое в настоящее время в РФ прогрессирование заболеваемости туберкулёзом связано с очевидным снижением уровня жизни человека и сопутствующим дисбалансом в питании; многочисленными стрессами и наплывом беженцев из других республик бывшего СССР (их заболеваемость туберкулёзом достигает 700 случаев на 100 000 населения), особенно чеченских беженцев (Jakubowiak W., Komourzaeyev В., Dara M. et. al. 2003); увеличением количества эмигрантов (A. G. Miranda, 2003); ростом алкоголизма и наркомании; неудовлетворительным условием содержания заключённых (хотя, несмотря на напряженную эпидситуацию в местах лишения свободы, мероприятия, направленные на предупреждение и раннюю детекцию ТБ, включающие туберкулинодиаг-ностику, флюорографию 2 раза в год, химиотерапию, позволили уменьшить случаи выявления ТБ среди юношей в 6,5 раз (Rakisheva A., Erkenova G., Kas-senova L., 2003); скученностью населения в следственных изоляторах, лагерях беженцев; увеличением числа лиц «без определённого места жительства»; прекращением в 90 -х годах предоставления больным с открытой формой туберкулёза изолированной жилой площади (заболеваемость контактных в очаге достигает 700 на 100 000 населения); недостаточным количеством современных препаратов для больных; низкой материальнотехнической базой многих противотуберкулёзных учреждений (Онищенко Г. Г., 2003). С другой стороны, усиливается «активность» возбудителя, обусловленная, очевидно, вытеснением естественных конкурентов в результате применения антимикробных средств.

Во всех странах ежегодно регистрируют 8−10 млн. случаев инфицирования. Не меньшее значение имеет увеличение количества лиц с хроническими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями иммунитета (Покровский В.И., Позднеева О. И. М., 1998).

Эпидемический процесс при туберкулёзе характеризуется наличием двух форм — антропонозной и зоонозной. В первом случае источником ин-фекции служит человек, заболевание вызывается Mycobacterium tuberculosis, во втором случае — животные (крупный рогатый скот), птицы, заболевания которых вызываются Mycobacterium bovis и Mycobacterium avium. В отличие от других зоонозных инфекций, при туберкулёзе человек не является эпидемическим тупиком, от него возможно дальнейшее распространение инфекции антропонозным путём (Коротченко С.И., 1999; Фролова Ф. Н., Кулаков И. М., Зайнутдинова Н. Г., Фатыхова Р. Х., 2002). Особенностью при туберкулёзе является убиквитарное распространение и широкая циркуляция возбудителя среди населения, многообразие механизмов, путей и факторов передачи: при антропонозном — ведущий аспирационный механизм с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи, возможен и контактный механизм с контактно-бытовым путём передачи; при зоонозном туберкулёзе преобладают алиментарный и контактно-бытовой пути заражения. Эпидемиологический процесс при туберкулёзе характеризуется высокой заболеваемостью у определённых групп населения, особенно среди лиц с вторичными иммунодефицитами, в том числе ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в закрытых коллективах детей и взрослых. Повышается уровень заболеваемости среди медицинских работников, особенно противотуберкулёзных учреждений, среди работников неблагополучных по туберкулёзу животноводческих и птицеводческих хозяйств, среди лиц, имеющих профессиональные вредности (шахтёры, работники предприятий с повышенным пылеобразованием и др.).

Зависимость заболевания туберкулёзом от социальных факторов обусловлена усилением миграции с территорий, неблагополучных по туберкулёзу, снижением уровня жизни и ухудшением питания населения (в основном неработающей части населения), демографическими сдвигами в сторону старения населения (Покровский В.И., Позднеев О. И. М., 1998; Белиловский Е. М., Борисов С. Е., Дергачёв А. В. с соавт., 2003).

Для возбудителя туберкулёза характерны относительно быстрое формирование лекарственной устойчивости, появление лекарственно-зависимых форм, способность к трансформации в L-формы, фильтрующиеся и оскольча-тые формы, персистирующие внутри макрофагов, а также некультивируемые формы с возможностью реверсии всех этих образований микобактерий в исходное состояние.

Клинические проявления туберкулёза имеют ряд особенностей, заключающихся в множественной локализации патологического процесса (лёгочные и внелёгочные формы) с преимущественным поражением дыхательной системы (до 90% и более), невозможности определения точных сроков инкубационного периода (минимальным сроком инкубации считается 2 нед. до появления в лёгких специфических Т-лимфоцитов). Установить же максимальный срок инкубации при инфекции, развивающейся медленно и клинические признаки при которой возникают постепенно, достаточно сложно. Для туберкулёза характерны хронический характер инфекционного процесса при отсутствии ранней диагностики и лечения, преобладание клинически выраженных форм у подростков и лиц молодого возраста, первичное инфицирование преимущественно в детском возрасте, трудность раннего выявления заболевания у людей всех возрастов из-за полиморфности клинической симптоматики, отсутствия настороженности медицинских работников, а также нарушения регулярности профилактических осмотров.

В патогенезе туберкулёза возможны эндогенный и экзогенный меха-низмы развития инфекционного процесса. Экзогенный механизм проявляется чаще у взрослых при повторном инфицировании (суперинфекции), как правило, лекарственно-устойчивыми микобактериями. При эндогенном механизме развитие туберкулёза происходит в результате реактивации (реверсии) изменённых форм микобактерий, сохранившихся в остаточных очагах первичной туберкулёзной инфекции. Активация туберкулёзного процесса может происходить в разные сроки, иногда через длительное время от момента первичного заражения.

Восприимчивость человека к туберкулёзу всеобщая, хотя и неабсолютная. Из контактировавших с бациллярными больными инфицируются в течение года 40−50 чел., из которых заболевают 20−40%. При этом отмечается неодинаковая восприимчивость к данной инфекции в разных возрастных группах: низкая — у детей 1−2 лет, 10−11 лет и у взрослых 30−50 лет (зрелый возраст); высокая — у детей раннего возраста, в препубертатный и пубертатный периоды (12−16 лет), у лиц молодого возраста и пожилых людей. Формирование противотуберкулёзного иммунитета происходит, как правило, на фоне инфицирования («нестерильный иммунитет») (Петрухина М.И., Русакова Е. В., Ющенко Г. В., 2003).

В структуре клинических форм туберкулёза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложнёнными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулёза, снизилась также эффективность лечения больных туберкулёзом (Шевченко Ю. Л. Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003).

Появление остро прогрессирующих форм туберкулёза способствует высокому уровню инфицирования туберкулёзом детского населения и увеличению числа заболевших детей, отмечаемому с 1990 г. (1989 г. — 7,4 на 100 000 детского населения, 1990 г. — 7,8; 1997 г. — 14,7; 2001 г. — 18,6). Особую тревогу вызывают постоянно сохраняющиеся в течение ряда лет высокие показатели заболеваемости детей туберкулёзом в Чеченской, Ингушской, Северо-Осетинской республиках, а также в республиках Алтай, Дагестан, Тыва и Бурятия.

Показатель заболеваемости туберкулёзом детского населения свидетельствует о сохранении неблагополучной общей эпидемической ситуации по туберкулёзу в стране. При этом структура впервые выявленного туберкулёза у детей подтверждает в целом удовлетворительное качество работы общей лечебной и противотуберкулёзной служб по активному выявлению и профилактике заболевания. Несмотря на ухудшение общей эпидемиологической ситуации в стране, структура фтизиопедиатрической службы была сохранена в прежнем объёме в большинстве регионов России. Охват специфической вакцинацией БЦЖ детей ежегодно составляет до 95%, туберкулино-диагностикой — 85%. Доля впервые выявленных профилактическими методами больных детей составляет более 70%. Эти подходы обеспечивают диагностику форм заболеваний, требующих проведения коротких курсов химиотерапии, позволяющих достичь быстрого излечения без остаточных изменений. При росте уровня общей заболеваемости детей в России в течение 10 лет встречаются единичные случаи фиброзно-кавернозного туберкулёза. Из 4712 заболевших детей 4003 ребёнка имели поражения органов дыхания. Уменьшается число случаев туберкулёзного менингита, его доля в структуре заболеваемости туберкулёзом составила 0,9% в 2001 г. Показатель смертности детей от туберкулёза в России колеблется в последние два десятилетия от 0,6 до 0,11% на 100 000 детей. Наиболее высока смертность у детей первых 2 лет жизни, она в 10 раз превышает общий показатель (Аксёнова В.А., 2003).

С 1996 г. наблюдался умеренный рост туберкулёза среди больных ВИЧ-инфекцией. Диагностировали эту сочетанную патологию главным образом на ранних стадиях ВИЧ — инфекции более чем в 50% случаев в противотуберкулёзных учреждениях. В настоящее время ситуация начала изменяться. Это связано с тем, что у заразившихся ВИЧ 5 лет назад уже начинают развиваться поздние стадии ВИЧ — инфекции и, соответственно, иммунодефицит. Если проецировать такое развитие ситуации и дальше, то к 2007 г. число больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом составит более 30 тыс. (Фролова О.П., 2003).

Государственная система мониторинга туберкулёза действует в России с 1997 г. на основе приказа Минздрава России № 193 от 13.07.97. Базы данных и программное обеспечение, установленные в более чем 40 административных территориях РФ, обеспечивают в настоящее время эффективный эпидемиологический мониторинг и контроль деятельности фтизиатрической службы (Белиловский Е. М., 2003).

В настоящее время НИИ туберкулёза и фтизиопульмонологии сотрудничает с зарубежными учреждениями по прикладным и фундаментальным исследованиям, по изучению механизмов возникновения лекарственной устойчивости и путей распространения туберкулёза, разработке методов ускоренного определения чувствительности МТБ к химиопрепаратам, иммуно-генетике туберкулёза с целью изучения молекулярно-генетических механизмов резистентности макроорганизма туберкулёзной инфекции (Ерохин В.В., 2003).

В связи со своеобразием эпидемиологии, клиники и диагностики ту-беркулёза, эпидемиологический надзор должен осуществляться с учётом его особенностей (Петрухина М.И., Русакова Е. В., Ющенко Г. В., 2003). ВОЗ принимает участие во внедрении программы по контролю над туберкулезом на территории РФ с 1994 г. Сегодня 27 субъектов РФ используют рекомендации ВОЗ (Kluge H., Jakubowiak W., Pashkevich D. et.al., 2003).